Лист 1 из 1

Экземпляр N ___

"наименование референдума"

"дата голосования"

ПРОТОКОЛ

участковой комиссии референдума об итогах голосования

Участок референдума N ______

(адрес помещения для голосования участка

референдума - субъект Российской Федерации, район, город,

район в городе, поселок, село, иной населенный пункт,

улица, дом)

Участковая комиссия референдума установила:

1

Число участников референдума, внесенных в список на момент окончания голосования

0

ноль

2

Число бюллетеней, полученных участковой комиссией референдума

0

ноль

3

Число бюллетеней, выданных участникам референдума, проголосовавшим досрочно

0

ноль

4

В том числе в помещении избирательной комиссии муниципального образования

0

ноль

5

Число бюллетеней, выданных участникам референдума в помещении для голосования в день голосования

0

ноль

6

Число бюллетеней, выданных участникам референдума, проголосовавшим вне помещения для голосования в день голосования

0

ноль

7

Число погашенных бюллетеней

0

ноль

8

Число бюллетеней, содержащихся в переносных ящиках для голосования

0

ноль

9

Число бюллетеней, содержащихся в стационарных ящиках для голосования

0

ноль

10

Число недействительных бюллетеней

0

ноль

11

Число действительных бюллетеней

0

ноль

12

Число утраченных бюллетеней

0

ноль

13

Число бюллетеней, не учтенных при получении

0

ноль

Текст вопроса референдума

14

ДА

0

ноль

15

НЕТ

0

ноль

Сведения о количестве поступивших в участковую комиссию референдума в день голосования и до окончания подсчета голосов участников референдума жалоб (заявлений), прилагаемых к протоколу

Председатель участковой комиссии референдума

место печати

(фамилия, инициалы)

(подпись либо причина отсутствия, отметка об особом мнении)

Заместитель председателя комиссии

Секретарь комиссии

Члены комиссии

(Машиночитаемый код)

Протокол

подписан "__" _____ 20__ года в ___ часов ___ минут