Источники информации, на которых основывается направление

N

Требование

N

Критерии

N

Составляющие критерия (в медицинской организации должно быть:)

1.1

В медицинской организации разрабатываются и применяются локальные нормативные акты по организации внутреннего контроля

1.1.1

Создание базовых условий функционирования системы управления/менеджмента качества

Наличие в МО локальных нормативных актов по направлениям:

1.1.1.1

Устав медицинской организации с описанием структуры и функций управляющего органа, ФИО членов управляющего органа, порядка оценки его работы

1.1.1.2

Порядок планирования бюджета и ресурсов для реализации стратегических и операционных задач

1.1.1.3

Миссия и ценности медицинской организации

1.1.1.4

Порядок организации и проведения внутреннего контроля

1.1.1.5

План стратегического развития с обозначенными целями МО

1.1.1.6

Этика в медицинской организации

1.1.1.7

Порядок управления документами и ведения документооборота в медицинской организации, включая порядок разработки, утверждения, анализа и актуализации алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО)

1.1.1.8

Порядок работы с жалобами и обращениями граждан

1.1.1.9

Порядок проведения мероприятий по оценке качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организации, оформленный в Программу по качеству и безопасности медицинской деятельности

1.1.1.10

Порядок пересмотра действующих локальных актов

1.1.1.11

Порядок корпоративного, клинического, операционного, финансового управления, включая распределение обязанностей по операционному и финансовому управлению

1.1.1.12

Порядок выявления, управления и сообщения о стратегических, операционных и финансовых рисках

1.1.1.13

Порядок сбора и анализа статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации

1.1.1.14

Порядок реализации мероприятия по учету нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

1.1.1.15

Назначение ответственного лица, осуществляющего контроль реализации Программы по качеству и безопасности медицинской деятельности

1.1.1.16

Порядок отчета перед учредителем о результатах работы по повышению качества, по текущим показателей работы с утверждением кратности данных отчетов

1.1.1.17

Порядок предоставления общественности и публикации результатов своей деятельности с утверждением кратности предоставления информации

1.1.1.18

Порядок развития культуры безопасности в МО

1.1.2

Обеспечение актуального содержания документов внутреннего контроля

Наличие локального акта об организации и проведения внутреннего контроля включая:

1.1.2.1

Функции и порядок взаимодействия комиссии (службы) и (или) уполномоченного лица по внутреннему контролю качества, руководителей и (или) уполномоченных работников структурных подразделений медицинской организации, врачебной комиссии МО в рамках организации и проведения внутреннего контроля

1.1.2.2

Цель, задачи и сроки проведения внутреннего контроля

1.1.2.3

Основания для проведения внутреннего контроля

1.1.2.4

Права и обязанности лиц, участвующих в организации и проведении внутреннего контроля

1.1.2.5

Порядок регистрации и анализа результатов внутреннего контроля

1.1.2.6

Порядок использования результатов внутреннего контроля в целях управления качеством и безопасностью

1.1.3

Стратегическое развитие МО

Наличие локального акта, устанавливающего стратегическое развитие с целями МО, включая:

1.1.3.1

Порядок участия работников МО в разработке и пересмотре стратегического (перспективного) плана развития МО

1.1.3.2

Порядок осуществления главным врачом (либо уполномоченного им заместителя) мониторинга реализации стратегического (перспективного) плана развития МО

1.1.3.3

Порядок информирования работников МО о ходе реализации стратегического (перспективного) плана развития МО и их роли в достижении стратегических целей

1.1.3.4

Долгосрочные цели, посвященные улучшению тех показателей и направлений работы, которые определены в стратегическом плане

1.1.3.5

Измеримые цели

1.1.4

Корпоративное, клиническое, операционное, финансовое управление

Наличие локального акта о корпоративном, клиническом, операционном, финансовом управлении, включая:

1.1.4.1

Определение ключевых функций и обязанностей корпоративного, клинического, операционного, финансового управления

1.1.4.2

Наличие положения о каждом структурном подразделении с описанием основных функций или списка оказываемых услуг, перечня задач и показателей эффективности

1.1.5

Порядок использования алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) в МО

Наличие локального акта о разработке и утверждении алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) содержит:

1.1.5.1

Наличие перечня алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) и уполномоченных на их применение должностей работников

1.1.6

Сбор и анализ статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности

Наличие локального акта о порядке сбора и анализа статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации содержит:

1.1.6.1

Наличие перечня критериев качества и безопасности медицинской деятельности, включая критерии структуры, процесса и результата

1.1.6.2

Целевые показатели качества и безопасности медицинской деятельности

1.1.6.3

Порядок сбора и анализа статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности, включая периодичность, ответственных работников, порядок действий при отклонениях от установленных значений;

1.1.6.4

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий ответственных работников, включая представителей структурных подразделений медицинской организации, по порядку сбора и анализа статистических данных

1.1.7

Управление рисками в МО

Наличие локального акта по управлению рисками (о выявлении и сообщении о стратегических, операционных и финансовых рисках), включая:

1.1.7.1

Порядок управления рисками (выявление, оценка, анализ и пр.)

1.1.7.2

Определение ответственных работников за работы с рисками и выделение их функциональных обязанностей

1.1.7.3

Порядок обучения работе с рисками и контроля знаний работников

1.1.7.4

Перечень рисков для выявления с указанием уровня риска (Реестр рисков)

1.1.7.5

Порядок сообщения о рисках руководящему органу

1.1.7.6

Порядок выявления рисков

1.1.7.7

Порядок коммуникации с заинтересованными сторонами

1.2

Медицинская организация управляет знаниями работников нормативно-правовых актов о контроле качества и безопасности медицинской деятельности

1.2.1

Знание нормативных правовых актов

1.2.1.1

Знание ответственными работниками приказа Минздрава России от 31 июля 2020 г. N 785н

1.2.1.2

Знание ответственными работниками приказа Минздрава России от 10 мая 2017 г. N 203н

1.2.2

Соответствие нормативным требованиям

1.2.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) о порядке информирования ответственных работников об изменениях или выходе новых нормативных правовых актов, регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности

1.2.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) о порядке информирования ответственных работников об изменениях или выходе новых нормативных правовых актов, регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности

1.2.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) о порядке информирования ответственных работников об изменениях или выходе новых нормативных правовых актов, регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности

1.2.2.4

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения оценки соответствия деятельности МО требованиям нормативных правовых актов, регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности

1.2.2.5

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения оценки соответствия деятельности МО требованиям нормативных правовых актов, регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности

1.2.2.6

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения оценки соответствия деятельности МО требованиям нормативных правовых актов, регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности

1.3

Медицинская организация определяет структуру внутреннего контроля

1.3.1

Комиссия по внутреннему контролю

1.3.1.1

Наличие в МО комиссии (службы, ответственного) по внутреннему контролю и (или) уполномоченного лица по качеству и безопасности медицинской деятельности (далее - комиссия)

1.3.1.2

Наличие в МО сформированных мультидисциплинарных рабочих групп (комиссий/подкомиссий/комитетов)

1.3.1.3

Наличие свидетельств (подтверждений) осуществления комиссией функции в соответствии с положением о внутреннем контроле

1.3.1.4

Наличие в должностных инструкциях работников комиссии определения ответственности за организацию и проведение внутреннего контроля

1.3.1.5

Наличие списка работников, привлекаемых для проведения плановых и внеплановых проверок (внутренних аудиторов, действующих на постоянной или функциональной основе, привлекаемых дополнительно), проведение обучения

1.4

Медицинская организация определяет принципы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности

1.4.1

Лидерство и стратегическое управление

1.4.1.1

Наличие ответственного за организацию и проведение внутреннего контроля в лице руководителя МО либо уполномоченного им заместителя руководителя

1.4.1.2

Наличие в должностных инструкциях и трудовых договорах главного врача и его заместителей МО определения четких обязанностей по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности и ответственности

1.4.1.3

Знание работниками МО основных локальных документов: о миссии, стратегической цели и ключевых принципах ее реализации

1.4.1.4

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) участия работников МО в разработке и пересмотре стратегического (перспективного) плана ее развития

1.4.1.5

Регулярное осуществление главным врачом (либо уполномоченным им заместителем руководителя) мониторинга реализации стратегического (перспективного) плана развития МО

1.4.1.6

Порядок информирования работников МО о ходе реализации стратегического (перспективного) плана развития МО и о их роли в достижении стратегических целей

1.4.2

Управление документооборотом. Вовлечение работников

1.4.2.1

Исполнение в МО установленного порядка документооборота

1.4.2.2

Наличие функционирующей в МО медицинской информационной системы, отвечающей целям и задачам внутреннего контроля и управления документооборотом

1.4.2.3

Наличие в должностных инструкциях и трудовых договорах работников МО определения обязанностей по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности

1.4.2.4

Наличие свидетельств (подтверждений) информирования работников МО о мероприятиях внутреннего контроля осуществляется на регулярной основе

1.4.2.5

Порядок участия работников МО в организации и проведении внутреннего контроля стимулируется

1.4.2.6

Порядок учета потребностей работников МО при организации внутреннего контроля

1.4.2.7

Развитие в МО культуры, способствующей повышению эффективности сотрудничества и командной работы мультидисциплинарных групп в решении вопросов качества и безопасности медицинской деятельности

1.4.3

Управление коммуникациями с пациентами

1.4.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) работы с жалобами и обращениями граждан

1.4.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) работы с жалобами и обращениями граждан

1.4.3.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) работы с жалобами и обращениями граждан

1.4.3.4

Наличие журнала (электронной базы) поступивших жалоб и обращений граждан

1.4.3.5

Наличие отчета (протоколов), составленных по результатам разбора обоснованных жалоб и обращений граждан отчета (протокола)

1.4.3.6

Порядок реализации мероприятий по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников в установленный отчетом (протоколом) срок и в полном объеме

1.4.3.7

Порядок информирования работников МО о результатах рассмотрения жалоб и обращений граждан, а также о планах по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников

1.4.3.8

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) информирования граждан о результатах рассмотрения их жалоб и обращений

1.4.3.9

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) информирования граждан о результатах рассмотрения их жалоб и обращений

1.4.3.10

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) информирования граждан о результатах рассмотрения их жалоб и обращений

1.4.3.11

Наличие информации о правах граждан в сфере охраны здоровья, порядке подачи жалоб и обращений граждан, а также о качестве и безопасности медицинской деятельности

1.5

Медицинская организация проводит оценку качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок

1.5.1

Основания и регулярность проведения проверок

1.5.1.1

Наличие в МО утвержденного ежегодного плана проведения плановых проверок

1.5.1.2

Порядок осуществления плановых проверок в МО в соответствии с ежегодным планом проведения плановых проверок, но не реже 1 раза в квартал

Порядок проведения целевых (внеплановых) проверок:

1.5.1.3

При наличии отрицательной динамики статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации, в том числе установленной в результате проведения плановой проверки

1.5.1.4

При поступлении жалоб граждан по вопросам качества и доступности медицинской помощи, а также жалоб по иным вопросам осуществления медицинской деятельности в медицинской организации, содержащим информацию об угрозе причинения и (или) причинении вреда жизни и здоровью граждан

1.5.1.5

Во всех случаях летальных исходов

1.5.1.6

Во всех случаях внутрибольничного инфицирования и осложнений, вызванных медицинским вмешательством

1.5.1.7

Проведение плановых и целевых (внеплановых) проверок в срок, не превышающий 10 рабочих дней

1.5.1.8

Проведение проверок в зависимости от поставленных задач, которые включают анализ случаев оказания медицинской помощи, отобранных методом случайной выборки и (или) по тематически однородной совокупности случаев

1.5.2

Оформление результатов проверок. Мероприятия по результатам проверок

1.5.2.1

Наличие отчетов по результатам плановых и целевых (внеплановых) проверок

1.5.2.2

Наличие плана по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников

1.5.2.3

Порядок исполнения планов по устранению

выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников в установленный срок и в полном объеме

1.5.2.4

Порядок информирования работников МО о результатах проверок и планах по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников

1.6

Медицинская организация проводит сбор и анализ статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности

1.6.1

Порядок осуществления сбора статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности

1.6.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий ответственных работников, включая представителей структурных подразделений медицинской организации, по порядку сбора и анализа статистических данных

1.6.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий ответственных работников, включая представителей структурных подразделений медицинской организации, по порядку сбора и анализа статистических данных

1.6.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий ответственных работников, включая представителей структурных подразделений медицинской организации, по порядку сбора и анализа статистических данных

1.6.2

Сбор и анализ статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности

1.6.2.1

Порядок осуществления регулярного сбора статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности (далее - статистических данных)

1.6.2.2

Порядок осуществления регулярного анализа ответственными работниками динамики статистических данных в соответствии с установленными целевыми показателями, но не реже 1 раза в полугодие

1.6.3

Мероприятия по результатам сбора статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности

1.6.3.1

Порядок осуществления комиссией мероприятий по совершенствованию качества и безопасности медицинской деятельности по результатам анализа динамики статистических данных

1.6.3.2

Порядок проведения комиссией целевой (внеплановой) проверки при наличии отрицательной динамики статистических данных

1.6.3.3

Порядок информирования работников МО о результатах сбора статистических данных, о мероприятиях по совершенствованию качества и безопасности медицинской деятельности

1.7

Медицинская организация проводит учет нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

1.7.1

Порядок учета нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности (фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения или повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан и (или) медицинских работников, а также приведших к удлинению сроков оказания медицинской помощи)

1.7.1.1

Знание ответственными работникам порядка осуществления мероприятий по учету нежелательных событий

1.7.1.2

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий медицинских работников при возникновении нежелательного события, включая порядок извещения комиссии о нежелательном событии

1.7.1.3

Обучение алгоритмам (СОПам, инструкциям и другим локальным актам в соответствии с выбором МО) действий медицинских работников при возникновении нежелательного события, включая порядок извещения комиссии о нежелательном событии

1.7.1.4

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий медицинских работников при возникновении нежелательного события, включая порядок извещения комиссии о нежелательном событии

1.7.1.5

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий медицинских работников при возникновении нежелательного события, включая порядок извещения комиссии о нежелательном событии

1.7.2

Сбор информации о нежелательных событиях при осуществлении медицинской деятельности

Ведение комиссией журнала (электронной базы) нежелательных событий, включая:

1.7.2.1

Факты или обстоятельства, создавшие угрозу причинения вреда, но не повлекшие причинение вреда жизни и здоровью граждан и не приведшие к удлинению сроков оказания медицинской помощи

1.7.2.2

Факты или обстоятельства, создавшие угрозу причинения вреда, повлекшие незначительное причинение вреда жизни и здоровью граждан, но не приведшие к удлинению сроков оказания медицинской помощи

1.7.2.3

Факты или обстоятельства, создавшие угрозу причинения вреда, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью граждан, приведшие к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) временной утрате трудоспособности

1.7.2.4

Факты или обстоятельства, создавшие угрозу причинения вреда, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью граждан, приведшие к удлинению сроков оказания медицинской помощи и стойкой утрате трудоспособности

1.7.2.5

Факты или обстоятельства, приведшие к летальному исходу

1.7.3

Алгоритм разбора нежелательных событий

1.7.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) разбора нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

1.7.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) разбора нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

1.7.3.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) разбора нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

1.7.3.4

Порядок проведения мультидисциплинарными рабочими группами, включающими в том числе всех задействованных при нежелательном событии работников, разбора нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

1.7.3.5

Наличие отчета по результатам разбора нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

1.7.4

Мероприятия по результатам разбора нежелательных событий

1.7.4.1

Наличие плана по устранению выявленных в ходе разбора нежелательных событий нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников

1.7.4.2

Исполнение планов по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников в установленный срок и в полном объеме

1.7.4.3

Порядок информирования работников МО о результатах разбора нежелательных событий и планах по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников

1.7.4.4

Порядок оказания поддержки персонала, пострадавшего от нежелательного события

1.8

Медицинская организация отслеживает оформление результатов внутреннего контроля

1.8.1

Мероприятия по результатам внутреннего контроля

Порядок осуществления мероприятий по итогам проведенного внутреннего контроля:

1.8.1.1

Разработки и реализации предложений по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов

1.8.1.2

Анализа результатов внутреннего контроля в целях их использования для совершенствования подходов к осуществлению медицинской деятельности на основании данных:

- жалоб

- результаты плановых и внеплановых проверок

- результатов оценки рисков

- нежелательных событий

- удовлетворенности пациента и оценки персонала

- показатели безопасности пациентов и пр.

1.8.1.3

Обеспечения и реализации принятых мер по результатам внутреннего контроля

1.8.1.4

Формирования системы оценки деятельности медицинских работников

1.8.2

Отчет по результатам внутреннего контроля (не реже 1 раза в полугодие, а также по итогам года)

1.8.2.1

Порядок разработки и утверждения сводного отчета, содержащего информацию о состоянии качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации в виде Программы качества и безопасности медицинской деятельности

1.8.2.2

Наличие Программы качества и безопасности медицинской деятельности, утверждаемой руководителем медицинской организации, который включает в себя: конкретные измеримые цели, задачи и ответственных, перечень корректирующих мер в части повышения качества и безопасности медицинской деятельности

1.8.2.3

Порядок предоставления Программы по качеству и безопасности медицинской деятельности (включая данные по эффективности и результативности деятельности и планов по повышению качества и безопасности медицинской деятельности) учредителю

1.8.2.4

Порядок предоставления сводного отчета общественности, в форме и в части показателей выбранных на усмотрение МО

1.8.3

Информирование по результатам внутреннего контроля

1.8.3.1

Порядок доведения до сведения работников МО результатов внутреннего контроля качества медицинской деятельности на совещаниях, конференциях, в том числе клинико-анатомических, клинических разборах и иных мероприятиях

1.8.3.2

Порядок публикации результатов по качеству и безопасности медицинской деятельности