"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре). Вторая версия" (утв. ФГБУ "Национальный институт качества" Росздравнадзора...

Источники информации, на которых основывается направление

Источники информации, на которых основывается направление:

1. Федеральный закон от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

2. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

3. Приказ Минздравсоцразвития России от 23.01.2007 N 56 "Об утверждении примерного Порядка организации деятельности и структуры детской поликлиники".

4. Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению".

5. Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1430н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при ангионевротическом отеке, крапивнице".

6. Приказ Минздрава России от 20.06.2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи".

7. Приказ Минздрава России от 27.02.2016 N 132н "О Требованиях к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения исходя из потребностей населения".

8. Приказ Минздрава России от 07.03.2018 N 92н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям".

9. Приказ Минздрава России от 31.07.2020 N 785н "Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности".

10. Приказ Минздрава России от 30.10.2020 N 1183н "Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки для оказания первичной медико-санитарной помощи взрослым в неотложной форме".

11. Приказ Минздрава России от 06.11.2020 N 1202н "Об утверждении Порядка организации и оказания Всероссийской службой медицины катастроф медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, в том числе медицинской эвакуации".

12. Приказ Минтруда и социальной защиты России от 13.01.2021 N 3н "Об утверждении профессионального стандарта "Фельдшер скорой медицинской помощи".

13. Приказ Минздрава России от 19.02.2021 N 116н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях".

14. Приказ Минздрава России от 06.08.2021 N 839н "О внесении изменения в Порядок организации и оказания Всероссийской службой медицины катастроф медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, в том числе медицинской эвакуации, утвержденный приказом Минздрава России от 6 ноября 2020 г. N 1202н".

15. Клинические рекомендации (протоколы лечения) https://roszdravnadzor.gov.ru/medactivities/statecontrol/clinical.

16. Инструкция, Минздрав России, 24 августа 2021 "Инструкция по оказанию первой помощи с применением укладки для оказания первой помощи в сельских поселениях", https://minzdrav.gov.ru/documents/9660-instruktsiya-po-okazaniyu-pervoy-pomoschi-s-primeneniem-ukladki-dlya-okazaniya-pervoy-pomoschi-v-selskih-poseleniyah.

17. Инструкция, Минздрав России, 13 сентября 2021 "Инструкция по оказанию первой помощи с применением Аптечки для оказания первой помощи работникам", https://minzdrav.gov.ru/documents/9666-instruktsiya-po-okazaniyu-pervoy-pomoschi-s-primeneniem-aptechki-dlva-okazaniya-pervov-pomoschi-rabotnikam.

18. Инструкция, Минздрав России, 13 сентября 2021 "Инструкция по оказанию первой помощи с применением укладки для оказания первой помощи пострадавшим на железнодорожном транспорте", https://minzdrav.gov.ru/documents/9665-instruktsiya-po-okazaniyu-pervoy-pomoschi-s-primeneniem-ukladki-dlya-okazaniya-pervoy-pomoschi-postradavshim-na-zheleznodorozhnom-transporte.

19. Инструкция, Минздрав России, 13 сентября 2021 "Инструкция по оказанию первой помощи с применением укладки для оказания первой помощи пострадавшим в ДТП сотрудниками ГИБДД", https://minzdrav.gov.ru/documents/9664-instruktsiya-po-okazaniyu-pervoy-pomoschi-s-primeneniem-ukladki-dlva-okazaniva-pervov-pomoschi-postradavshim-v-dtp-sotrudnikami-gibdd.

20. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации, Общероссийская общественная организация "Российское кардиологическое общество", 2020.

21. Анафилактический шок. Клинические рекомендации, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Общероссийская общественная организация "Федерация анестезиологов и реаниматологов", 2020.

22. Сахарный диабет 1 типа у взрослых. Клинические рекомендации, Российская ассоциация эндокринологов, 2019.

23. Сахарный диабет 1 типа у детей. Клинические рекомендации, Российская ассоциация эндокринологов, 2019.

24. "Сердечно-легочная реанимация. Методические указания N 2000/104".

25. Ghanbari V, Ardalan A, Zareiyan A, Nejati A, Hanfling D, Bagheri A, Rostamnia L. Fair prioritization of casualties in disaster triage: a qualitative study. BMC Emerg Med. 2021 Oct 13; 21(1): 119. doi: 10.1186/s12873-021-00515-2. PMID: 34645418; PMCID: PMC8513386.

26. Natsukawa T, et al. Development of a new triage method to prioritize patients arriving at the emergency room. Prehosp Disaster Med. 2019 May; 34 (s1): s118 - s119. https://doi.org/10.1017/S1049023X1900253X.

27. Dahine J, Hebert PC, Ziegler D, Chenail N, Ferrari N, Hebert R. Practices in Triage and Transfer of Critically Ill Patients: A Qualitative Systematic Review of Selection Criteria. Crit Care Med. 2020 Nov; 48(11): e1147 - e1157. doi: 10.1097/CCM.0000000000004624. PMID: 32858530; PMCID: PMC7493782.

28. Carter LE, et al. Screening for pediatric malnutrition at hospital admission: Which screening tool.

29. Anderson TM, Secrest K, Krein SL, Schildhouse R, Guetterman TC, Harrod M, Trumpower B, Kronick SL, Pribble J, Chan PS, Nallamothu BK. Best Practices for Education and Training of Resuscitation Teams for In-Hospital Cardiac Arrest. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2021 Dec; 14(12): e008587. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.121.008587. Epub 2021 Nov 15. PMID: 34779653; PMCID: PMC8759032.

N

Требование

N

Критерии

N

Составляющие критерия (в медицинской организации должно быть:)

7.1

В медицинской организации разрабатываются и применяются локальные акты по организации работы приемного отделения и оказания экстренной помощи

7.1.1

Создание базовых условий для организации работы приемного отделения и оказания экстренной помощи

Наличие в МО локальных актов по направлениям:

7.1.1.1

Порядок организации работы приемного отделения, включая разделение потоков плановых и экстренных пациентов

7.1.1.2

Порядок организации оказания экстренной помощи в МО

7.1.1.3

Порядок организации работы вспомогательных служб (лаборатории, диагностическое отделение и т.д.)

7.1.1.4

Порядок госпитализации пациентов, включая показания/условия/состояния в отделения МО, в том числе в АРО, ОРИТ, ПИТ

7.1.1.5

Порядок госпитализации плановых больных

7.1.1.6

Порядок отказа в госпитализации

7.1.1.7

Порядок сортировки пациентов

7.1.1.8

Порядок разработки, утверждения и обновления алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оказания экстренной помощи

7.1.1.9

Порядок информирования пациентов и их сопровождающих о состоянии пациентов (в том числе изменениях состояния, смерти), диагнозе, планах обследования, лечения.

7.2

В медицинской организации разделяются потоки плановых и экстренных пациентов, проводится сортировка пациентов при поступлении/обращении в зависимости от тяжести состояния и экстренности необходимых вмешательств

7.2.1

Организация разделения потоков плановых и экстренных пациентов

7.2.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) разделения потоков плановых и экстренных пациентов

7.2.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) разделения потоков плановых и экстренных пациентов

7.2.1.3

Наличие не менее двух терминалов для приема плановых и экстренных пациентов

7.2.2

Сортировка пациентов при поступлении/обращении в МО в зависимости от тяжести состояния и экстренности необходимых вмешательств

7.2.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) сортировки пациентов в зависимости от тяжести состояния и экстренности необходимых вмешательств, включая шкалы для оценки состояния пациентов

7.2.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) сортировки пациентов в зависимости от тяжести состояния и экстренности необходимых вмешательств

7.2.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) сортировки пациентов в зависимости от тяжести состояния и экстренности необходимых вмешательств

7.2.2.4

Наличие помещения для оказания помощи пациентам в крайне тяжелом состоянии ("красная" группа) расположенного в ближайшем месте подъезда автомобиля скорой медицинской помощи

7.2.2.5

Соответствие количества мест в помещении для оказания помощи пациентам в крайне тяжелом состоянии ("красная" группа) расчетному

7.2.2.6

Наличие помещения для оказания помощи пациентам в тяжелом состоянии ("желтая" группа)

7.2.2.7

Соответствие количества мест в помещении для оказания помощи пациентам в тяжелом состоянии ("желтая" группа) расчетному

7.2.2.8

Наличие помещения/помещений для нахождения пациентов не требующих экстренной помощи ("зеленая" группа) и сопровождающих

7.2.2.9

Соответствие количества мест в помещении для нахождения пациентов, не требующих экстренной помощи ("зеленая" группа и сопровождающих расчетному

7.3

В медицинской организации обеспечивается качество и безопасность при оказании медицинской помощи в приемном отделении

7.3.1

Организация помощи в приемном отделении пациентам, находящимся в крайне тяжелом состоянии

7.3.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации помощи пациентам, находящимся в крайне тяжелом состоянии ("красная" группа)

7.3.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации помощи пациентам, находящимся в крайне тяжелом состоянии ("красная" группа)

7.3.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации помощи пациентам, находящимся в крайне тяжелом состоянии ("красная" группа)

7.3.2

Организация помощи, включая диагностику, лечение и наблюдение в приемном отделении пациентам в тяжелом состоянии ("желтая" группа)

7.3.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации помощи, включая диагностику, лечение и наблюдение в приемном отделении пациентам в тяжелом состоянии ("желтая" группа)

7.3.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации помощи, включая диагностику, лечение и наблюдение в приемном отделении пациентам в тяжелом состоянии ("желтая" группа)

7.3.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации помощи, включая диагностику, лечение и наблюдение в приемном отделении пациентам в тяжелом состоянии ("желтая" группа)

7.3.3

Организация помощи, включая диагностику, лечение и наблюдение в приемном отделении пациентам не требующих экстренной помощи ("зеленая группа")

7.3.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации помощи, включая диагностику, лечение и наблюдение в приемном отделении пациентам не требующих экстренной помощи ("зеленая группа")

7.3.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации помощи, включая диагностику, лечение и наблюдение в приемном отделении пациентам не требующих экстренной помощи ("зеленая группа")

7.3.3.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации помощи, включая диагностику, лечение и наблюдение в приемном отделении пациентам не требующих экстренной помощи ("зеленая группа")

7.3.4

Порядок информирования пациентов не требующих экстренной помощи и сопровождающих ("зеленая группа") о причинах задержки осмотра врачом, диагностических мероприятий

7.3.4.1

Наличие документальных свидетельств информирования пациентов в удовлетворительном состоянии ("зеленая" группа) и сопровождающих о причинах задержек: осмотра врачом, диагностических мероприятий

7.4

Медицинская организация эффективно взаимодействует со службами (организациями) осуществляющими медицинскую эвакуацию/скорую и неотложную помощь

7.4.1

Обсуждение информации о госпитализируемом пациенте с бригадами/диспетчерами скорой/неотложной помощи/центра медицины катастроф

7.4.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обсуждения информации о госпитализируемом пациенте с бригадами/диспетчерами скорой/неотложной помощи/центра медицины катастроф, включая тяжесть состояния и предварительный диагноз

7.4.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обсуждения информации о госпитализируемом пациенте с бригадами/диспетчерами скорой/неотложной помощи/центра медицины катастроф, включая тяжесть состояния и предварительный диагноз

7.4.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обсуждения информации о госпитализируемом пациенте с бригадами/диспетчерами скорой/неотложной помощи/центра медицины катастроф, включая тяжесть состояния и предварительный диагноз

7.4.2

Своевременность и полнота передачи информации бригадами/диспетчерами скорой/неотложной помощи/центра медицины катастроф о госпитализируемом пациенте.

Организация передачи пациентов от работников скорой/неотложной помощи/центра медицины катастроф

7.4.2.1

Наличие документально установленных свидетельств контроля своевременности и полноты бригадами/диспетчерами скорой/неотложной помощи/центра медицины катастроф о госпитализируемом тяжелом пациенте, включая фиксацию времени приема сообщения работниками приемного отделения

7.4.2.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) взаимодействия с службами (организациями) приводящими медицинскую эвакуацию или органом исполнительной власти по профилактике нарушений алгоритма информирования МО о госпитализации тяжелого пациента, ведения/лечения пациентов на догоспитальном этапе

7.4.2.3

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) передачи пациентов от работников скорой/неотложной помощи/центра медицины катастроф

7.4.2.4

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) передачи пациентов от работников скорой/неотложной помощи/центра медицины катастроф

7.4.2.5

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) передачи пациентов от работников скорой/неотложной помощи/центра медицины катастроф

7.5

В медицинской организации обеспечивается своевременность оказания помощи при поступлении/обращении пациента в стационар

7.5.1

Наличие и соблюдение временных нормативов/целевых показателей при плановом поступлении пациентов в стационар

7.5.1.1

Наличие утвержденного перечня временных нормативов/целевых показателей при плановом поступлении пациентов в стационар

7.5.1.2

Наличие документально установленных свидетельств соблюдения временных нормативов/целевых показателей при плановом поступлении пациентов в стационар

7.5.2

Наличие и соблюдение временных нормативов/целевых показателей при экстренном поступлении/обращении в стационар (этапов госпитализации), в соответствии с алгоритмами МО

7.5.2.1

Наличие утвержденного перечня временных нормативов/целевых показателей при экстренном поступлении/обращении в стационар (этапов госпитализации), включая следующие этапы:

- До первичного осмотра медсестры

- До первичного осмотра врача приемного отделения

- До осмотра консультантом

- До получения результата тестирования/обследования

- До начала терапии (например, введение антибиотиков)

- В соответствии с клиническими рекомендациями по оказанию помощи при некоторых состояниях (например, ОНМК, ОКС и т.д.)

- До перевода в клиническое отделение/операционную/отделение реанимации

- До отказа в госпитализации и направления на амбулаторное лечение

7.5.2.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) соблюдения временных нормативов/целевых показателей при экстренном поступлении/обращении пациентов в стационар

7.6

В медицинской организации обеспечивается доступность вспомогательных служб (лаборатория, инструментальная диагностика и т.п.)

7.6.1

Обеспечение доступности вспомогательных служб в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, региональными порядками маршрутизации, клиническими рекомендациями в соответствии с профилями оказываемой медицинской помощи

7.6.1.1

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) вспомогательных служб в соответствие с потребностями МО, включая:

- Клиническую лабораторию/лаборатории

- Микробиологическую лабораторию

- УЗИ

- Рентгенологическое отделение

7.7

В медицинской организации обеспечивается возможность экстренного оповещения/сбора работников при экстренных ситуациях

7.7.1

Организация экстренного оповещения/сбора работников

7.7.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) экстренного оповещения/сбора работников

7.7.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) экстренного оповещения/сбора работников

7.7.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) экстренного оповещения/сбора работников

7.7.2

Наличие действующей/исправной системы экстренного оповещения/сбора работников

7.7.2.1

Наличие действующей системы экстренного оповещения работников, включая:

- местную телефонную связь

- мобильную телефонную связь

- общее информирование по радио

- тревожные кнопки

- стандартизированные цветовые кода

7.7.2.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) контроля работоспособности системы оповещения/сбора работников

7.7.3

Организация оповещения и сбора руководителей и работников, не находящихся на дежурстве

7.7.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оповещения и сбора руководителей и работников, не находящихся на дежурстве

7.7.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оповещения и сбора руководителей и работников, не находящихся на дежурстве

7.7.3.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оповещения и сбора руководителей и работников, не находящихся на дежурстве

7.7.4

Наличие действующей/исправной системы вызова медицинских работников пациентами и сопровождающими

7.7.4.1

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) действующей/исправной системы вызова медицинских работников пациентами и сопровождающими

7.7.5

Информирование пациентов и сопровождающих о правилах пользования системой вызова медицинских работников

7.7.5.1

Знания пациентами и сопровождающими правил пользования системой вызова медицинских работников

7.8

Медицинская организация обеспечивает готовность работников к оказанию экстренной помощи

7.8.1

Организация оказания экстренной помощи

7.8.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оказания экстренной помощи в соответствии с профилями оказания помощи, а также с учетом возможных экстренных ситуаций (например, для взрослых пациентов в детских клиниках), включая:

- Сердечно-легочная реанимация

- Анафилактический шок

- Гипертонический криз

- Гипертермия

- Гипогликемическая кома

- и т.д.

7.8.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оказания экстренной помощи

7.8.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оказания экстренной помощи, включая наличие навыков работы в команде

7.8.2

Наличие наборов для оказания экстренной помощи в подразделениях МО

7.8.2.1

Наличие наборов для оказания экстренной помощи в подразделениях МО в расчетных количествах

7.8.3

Порядок контроля (передачи по дежурству) наличия и состава наборов для оказания экстренной помощи

7.8.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) контроля (передачи по дежурству) наличия и состава наборов для оказания экстренной помощи, включая укладки для дежурных работников в реанимационных отделениях

7.8.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) контроля (передачи по дежурству) наличия и состава наборов для оказания экстренной помощи

7.8.4

Наличие действующего/исправного оборудования для оказания экстренной помощи в подразделениях МО

7.8.4.1

Наличие исправного оборудования для оказания экстренной помощи в расчетных количествах в соответствии с локальными документами, включая, дефибрилляторы, дыхательные мешки и маски, дыхательную и кислородную аппаратуру и т.д.

7.8.5

Порядок контроля (передачи по дежурству) наличия и исправности оборудования для оказания экстренной помощи

7.8.5.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) контроля (передачи по дежурству) наличия и исправности оборудования для оказания экстренной помощи

7.8.5.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) контроля (передачи по дежурству) наличия и исправности оборудования для оказания экстренной помощи

7.8.6

Наличие системы обучения работников навыкам оказания экстренной помощи

7.8.6.1

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения регулярного обучения работников навыкам оказания экстренной помощи, включая:

- новых работников

- временных совместителей, студентов

7.9

В медицинской организации обеспечивается помощь в условиях чрезвычайных ситуаций

7.9.1

Наличие региональных порядков маршрутизации пациентов в условиях чрезвычайных ситуаций, при крупных техногенных катастрофах, природных бедствиях и т.д.

7.9.1.1

Наличие в МО нормативно-правовых актов о маршрутизации потоков пациентов в условиях чрезвычайных ситуаций

7.9.1.2

Знания работниками нормативно-правовых актов о маршрутизации потоков пациентов в условиях чрезвычайных ситуаций

7.9.2

Порядок действий работников в условиях чрезвычайных ситуаций

7.9.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий работников в условиях чрезвычайных ситуаций

7.9.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий работников в условиях чрезвычайных ситуаций

7. Организация экстренной и неотложной помощи в стационаре. Организация работы приемного отделения 8. Преемственность медицинской помощи. Передача клинической ответственности за пациента. Организация перевода пациентов в рамках одной медицинской организации и трансфер в другие медицинские организации