Приложение N 3. Вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий

Вкладыш

в медицинскую карту амбулаторного (стационарного)

больного при применении методов вспомогательных

репродуктивных технологий

N карты _____ N попытки ________

Ф.И.О. __________________________________________________, ____ г. рождения

Диагноз: __________________________________________________________________

Предполагаемый метод ВРТ:

┌─────────────────────┬────────────────────────────┬──────────────────────┐

│в естественном цикле │ мужа (партнера) │ пациентки │

├─────────────────────┤сперма │ооциты │

│с индукцией овуляции │ донора │ донора │

└─────────────────────┴────────────────────────────┴──────────────────────┘

Врач ___________________