2 ЭТАП (МО-ВМП)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│2.1. Дата получения документов │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│2.2. Дата оформления документов │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ МО-ВМП └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┐ │

│2.3. Код принятого решения │ │ 1 - наличие медицинских показаний для │

│ └─┘ госпитализации в МО-ВМП │

│ 2 - отсутствие медицинских показаний │

│ для госпитализации в МО-ВМП │

│ 3 - необходимость проведения │

│ дополнительного обследования │

│ 4 - наличие медицинских показаний для │

│ оказания специализированной │

│ медицинской помощи │

│ 5 - наличие медицинских │

│ противопоказаний для госпитализации │

│ пациента в медицинскую организацию, │

│ оказывающую высокотехнологичную │

│ медицинскую помощь │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│2.4. Дата принятия решения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─────────────────┐ │

│2.5. Наименование вида ВМП │ │ │

│ └─────────────────┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│2.6. Дата планируемой госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│2.7. Дата уведомления пациента и (или) ОУЗ о дате │ │ │/│ │ │/│ │ ││

│ госпитализации в МО-ВМП └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┐ │

│2.8. Способ уведомления │ │ 1 - почтой, │

│ └─┘ 2 - телефонограммой, │

│ 3 - по электронной почте │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│2.9. ФИО должностного лица │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│2.10. Наименование должности │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ │

│2.11. Номер служебного телефона ┌────────────────────────────────┐│

│ должностного лица и адрес │ ││

│ электронной почты └────────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────────────┐ │

│2.12. Подпись должностного лица │ │ М.П. │

├────────────────────────────────────┴─────────────────────┴──────────────┤

│ Комментарии: │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘