Приложение. Заявление о согласии (несогласии) на обработку персональных данных

В ______________________________

(наименование органа

исполнительной власти

________________________________

субъекта Российской Федерации

________________________________

в сфере здравоохранения,

медицинской организации <*>)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии (несогласии) на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения, медицинской организации)

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с

целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол ____________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(наименование, номер и серия,

___________________________________________________________________________

кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес по месту жительства (пребывания))

5. Адрес фактического проживания __________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания,

контактный телефон)

___________________________________________________________________________

6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии),

наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность

в сфере обязательного медицинского страховании (при наличии) ______________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

___________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства (пребывания), почтовый адрес

фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя __________________________________

(число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

Примечание. Пункты 8 - 11 настоящего заявления заполняются в случае,

если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской

Федерации.

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по

телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют данным, указанным в

представленных документах.

Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________

зарегистрированы __________________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял

______________________ _________________________ ______________________

(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)

----------------------------- (линия отреза) ------------------------------