Приказ Минздрава России от 30.01.2015 N 29н (ред. от 30.01.2018) "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в...

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________

__________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял

______________________ _________________________ ______________________

(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)

--------------------------------

<*> Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Приложение. Заявление о согласии (несогласии) на обработку персональных данных Приложение N 3. Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации (Форма статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ (квартальная, годовая))