Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Порядку проведения экзамена и выдачи

свидетельств о профессиональной подготовке

консультантов по вопросам безопасности

перевозки опасных грузов

автомобильным транспортом (п. 14)

Список изменяющих документов

(введено Приказом Минтранса России от 08.02.2018 N 53)

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

В ____________________________________

(указать управление Ространснадзора)

Регистрационный номер

(оформляется управлением Ространснадзора)

Дата регистрации

(оформляется управлением Ространснадзора)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне свидетельство о профессиональной подготовке

консультанта по вопросам безопасности перевозок опасных грузов.

Фамилия _______________________________________________________________

(заполняется в именительном падеже печатными буквами русского

и латинского алфавита)

Имя ___________________________________________________________________

(заполняется в именительном падеже печатными буквами русского и

латинского алфавита)

Отчество ______________________________________________________________

(заполняется в именительном падеже печатными буквами)

Дата рождения: число ___________ месяц _____________ год ______________

Место рождения: _______________________________________________________

(заполняется в именительном падеже печатными буквами

русского и латинского алфавита)

Документ, удостоверяющий личность: ___ N ___ серия ____ дата выдачи ___

Кем выдан: ____________________________________________________________

Адрес места жительства: населенный пункт _____________ улица __________

дом _______ квартира ________

Телефон: ______________________________________________________________

Должность _____________________________________________________________

Дата сданного экзамена " " _________ 20 г.

Настоящим заявлением даю согласие на обработку моих персональных данных

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, телефон,

личная подпись, электронная подпись).

" " ________ 20 г. _________________/______________________________/

(подпись) (фамилия, инициалы)