Приложение N 7. Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

Министерство Российской Федерации

по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям

и ликвидации последствий стихийных бедствий

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование надзорного органа государственного пожарного надзора)

___________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения надзорного органа)

Учетная карточка личной консультации гражданина

N ___

Дата проведения консультации ______________________________________________

Консультацию проводил _____________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) должностного лица

надзорного органа, проводившего консультацию)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

гражданина ________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина ______________________________

___________________________________________________________________________

Повторность: Да/Нет Количество обращений гражданина ______________

Краткое содержание консультации ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты консультации ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Направление в организацию _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_____________________________________________

(подпись должностного лица надзорного органа,

проводившего консультацию)