Приложение 5. Форма заявления о внесении изменений в разрешение на строительство

в ______________________________

(наименование уполномоченного

органа, предоставляющего

государственную услугу)

от _____________________________

(наименование юридического

лица - заявителя, место

нахождения, почтовый адрес,

телефон; Ф.И.О. физического

лица - заявителя, паспортные

данные, адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесении изменений в разрешение на строительство

Прошу внести изменения в разрешение на строительство

от "__" ______________________ г. N __________ по объекту _________________

__________________________________________________________________________,

(наименование и адрес объекта капитального строительства)

в связи с _________________________________________________________________

(указать причину и реквизиты документов, указанных в пунктах

1, 2, 3 части 21.10 статьи 51 Градостроительного кодекса

Российской Федерации)

Приложение

___________________________________________________________________________

(перечень документов, прилагаемых к заявлению)

___________________ _________________ _________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.