Приложение N 9. Заявление (Рекомендуемый образец)

Руководителю ___________________________

(наименование пенсионного

________________________________________

органа)

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________

проживающего(ей) по адресу: ___________

_______________________________________

_______________________________________

паспорт серия ______ N ________________

выдан _________________________________

(кем и когда выдан)

_______________________________________

телефон _______________________________

Заявление

Прошу начисленные мне пенсионные выплаты (пенсию, пособия, компенсации

и другие выплаты) перечислять по следующим реквизитам:

___________________________________________________________________________

(указывается наименование кредитной организации),

___________________________________________________________________________

(месторасположение - населенный пункт на территории Российской Федерации)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Корреспондентский счет N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Расчетный счет банка N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Счет получателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

пенсионных выплат N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Банковская карта N ________________________________________________________

(заполняется при наличии банковской карты)

Мне разъяснено, что МВД России ответственности за условия и порядок

выплаты пенсий выбранной мною кредитной организацией не несет.

Дата ________________ Подпись пенсионера МВД России _______________________