Приложение N 70. Акт освидетельствования конструкции (элемента) гидротехнического сооружения, работ, не доступных после завершения ремонта (скрытых работ) (рекомендуемый образец)

___________________________________________________

(наименование электростанции)

___________________________________________________

(конструкция, элемент гидротехнического

сооружения, работы)

АКТ

освидетельствования конструкции (элемента)

гидротехнического сооружения, работ, не доступных

после завершения ремонта (скрытых работ)

N _________ "__" __________ 20__ г.

___________________________________________________

(наименование объекта ремонта, наименование работ)

Рабочая комиссия, назначенная заказчиком

__________________________________________________________________________,

(наименование субъекта электроэнергетики, дата и номер документа)

в составе:

председателя рабочей комиссии - представителя заказчика

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

членов рабочей комиссии - представителей:

организации - исполнителя ремонта, ________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

организации - исполнителя работ, осуществляющей подготовку проектной

документации, _____________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

руководитель производства работ, подлежащих освидетельствованию,

___________________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

а также представители иных организаций участвующих в освидетельствовании,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должности, инициалы, фамилии)

произвела освидетельствование выполненных работ, ознакомилась с

предъявленной технической документацией и составила настоящий акт о

нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы: ____________________

___________________________________________________________________________

(наименование скрытых работ)

2. Работы выполнены по проектной документации _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование и раздел проектной

документации)

3. При выполнении работ применены _________________________________________

(наименование строительных материалов,

___________________________________________________________________________

изделий со ссылкой на сертификаты или другие документы,

подтверждающие качество)

4. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие работ предъявляемым к

ним требованиям: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований,

лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе

строительного контроля.)

5. Даты: начала работ "__" __________ 20__ г.

окончания работ "__" __________ 20__ г.

6. Работы выполнены в соответствии с ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются наименование, статьи (пункты) технического

регламента (норм и правил), иных нормативных правовых актов)

7. Выявленные отступления от проектной документации, технологии ремонтных

работ, не препятствующие нормальной эксплуатации и безопасности объекта

ремонта ___________________________________________________________________

(перечень отступлений)

согласованы с _________________________________________________________

8. Разрешается производство последующих работ по __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование работ, конструкций, участков сетей

инженерно-технического обеспечения)

Дополнительные сведения: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Акт составлен в ________ экземплярах.

Приложения: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель рабочей комиссии ___________ ___________________

подпись инициалы, фамилия

Члены рабочей комиссии

_________________________________

подпись инициалы, фамилии

____________ ____________________

подпись инициалы, фамилии