Г. Иные сведения

┌───┬───────────────────────────────────────────┬────────────────┐

│ 10│Иные сведения, в том числе полученные со │ │

│ │слов физического лица - нерезидента │ │

└───┴───────────────────────────────────────────┴────────────────┘

Представленные документы мною проверены,

Ответственное лицо уполномоченного банка ____________ (__________)

подпись Ф.И.О.

Подпись физического лица - нерезидента ____________ (__________)

подпись Ф.И.О.