Сведения о представителе заявителя

1.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2.

Документ, удостоверяющий личность (наименование документа и реквизиты документа)

3.

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (наименование документа и реквизиты документа)

4.

Наименование юридического лица

Полное наименование

Сокращенное наименование (при наличии)

5.

Адрес места нахождения юридического лица

6.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

Наименование государственной и (или) муниципальной услуги <3>

Информация о государственной и (или) муниципальной услуге

Последовательность предоставления услуг <4>

Подпись заявителя о досрочном получении результата <5>

1.

2.