Приложение 4. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования (типовая форма)

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования

1. Соискатель лицензии ___________________________________________________

(полное и (или) сокращенное (при наличии)

фирменное наименование соискателя лицензии)

2. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица

________________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи

свидетельства)

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________

5. Место нахождения ______________________________________________________

6. Почтовый адрес ________________________________________________________

7. Номер телефона ________________________________________________________

8. Номер факсимильной связи ______________________________________________

9. Адрес электронной почты _______________________________________________

10. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в информационно-

телекоммуникационной сети "Интернет" __________________________________

11. Вид страховой деятельности: взаимное страхование на основании устава,

взаимное страхование на основании договора страхования (нужное

подчеркнуть).

12. Виды или вид страхования, указанные в уставе соискателя лицензии

(отметить "V"):

┌─┐

1) страхование средств наземного транспорта (за исключением средств │ │

железнодорожного транспорта) ├─┤

2) страхование средств железнодорожного транспорта │ │

├─┤

3) страхование средств воздушного транспорта │ │

├─┤

4) страхование средств водного транспорта │ │

├─┤

5) страхование грузов │ │

└─┘

┌─┐

6) сельскохозяйственное страхование (страхование урожая, │ │

сельскохозяйственных культур, многолетних насаждений, животных) └─┘

┌─┐

7) страхование имущества юридических лиц, за исключением транспортных │ │

средств и сельскохозяйственного страхования ├─┤

8) страхование имущества граждан, за исключением транспортных средств │ │

├─┤

9) страхование гражданской ответственности владельцев │ │

автотранспортных средств ├─┤

10) страхование гражданской ответственности владельцев средств │ │

воздушного транспорта ├─┤

11) страхование гражданской ответственности владельцев средств водного │ │

транспорта ├─┤

12) страхование гражданской ответственности владельцев средств │ │

железнодорожного транспорта ├─┤

13) страхование гражданской ответственности организаций, │ │

эксплуатирующих опасные объекты └─┘

┌─┐

14) страхование гражданской ответственности за причинение вреда │ │

вследствие недостатков товаров, работ, услуг ├─┤

15) страхование гражданской ответственности за причинение вреда │ │

третьим лицам └─┘

┌─┐

16) страхование гражданской ответственности за неисполнение или │ │

ненадлежащее исполнение обязательств по договору ├─┤

17) страхование предпринимательских рисков │ │

├─┤

18) страхование финансовых рисков │ │

└─┘

┌─┐

19) иные виды страхования, предусмотренные федеральными законами о │ │

конкретных видах обязательного страхования └─┘

13. Сведения о членах общества взаимного страхования:

для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес

регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при

наличии), адрес регистрации по месту жительства на территории

Российской Федерации, вид (виды) деятельности и сведения о

государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя

(наименование документа, номер и дата выдачи):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

для юридических лиц - фирменное наименование с указанием

организационно-правовой формы, наименование, номер и дата выдачи

документа о государственной регистрации, место нахождения, вид (виды)

основной деятельности):

________________________________________________________________________

14. Сведения о юридических лицах - членах общества взаимного страхования с

указанием имущественных интересов, в целях защиты которых создано

общество взаимного страхования: _______________________________________

К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов

приложения или даты и номера писем, которыми в орган страхового надзора

ранее были направлены документы):

┌─┐

1) устав общества взаимного страхования - соискателя лицензии │ │

──────── └─┘

2) документ о государственной регистрации соискателя лицензии в ┌─┐

качестве юридического лица │ │

──────────────────────────────────────── └─┘

3) протокол общего собрания членов общества взаимного страхования об

утверждении устава соискателя лицензии и утверждении на должность ┌─┐

директора общества │ │

──────────────────────────────────────────────── └─┘

4) сведения о председателе правления, директоре, главном бухгалтере,

внутреннем аудиторе, сведения о председателе ревизионной комиссии

(ревизоре), актуарии общества взаимного страхования с приложением

документов, подтверждающих соответствие указанных лиц

квалификационным и иным требованиям, установленным Законом

Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об

организации страхового дела в Российской Федерации", Федеральным

законом от 2 ноября 2013 года N 293-ФЗ "Об актуарной деятельности ┌─┐

в Российской Федерации" │ │

─────────────────────────────────────────── ├─┤

5) положение о внутреннем аудите │ │

───────────────────────────────────── └─┘

6) сведения об уплате государственной пошлины за предоставление

лицензии с указанием номера и даты документа, подтверждающего ┌─┐

уплату государственной пошлины │ │

──────────────────────────────────── └─┘

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии

(уполномоченного лица)

________________ _____________________

(дата) (подпись)

М.П. (при наличии)