Приложение 6. Анкета назначенного на должность (типовая форма)

Приложение 6

к Указанию Банка России

от 21 декабря 2017 года N 4656-У

"О требованиях к заявлению,

сведениям и документам, представляемым

для получения лицензии на осуществление

деятельности субъектов страхового

дела, и об их типовых формах"

См. данную форму в MS-Word.

(типовая форма)

АНКЕТА

_______________________________________, назначенного

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

на должность ___________________________________

(полное наименование должности)

___________________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование

общества взаимного страхования (соискателя лицензии), основной

государственный регистрационный номер общества взаимного страхования

(соискателя лицензии), регистрационный номер общества взаимного

страхования, присвоенный Банком России (при наличии)

1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) (указывается фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а если указанный документ составлен на иностранном языке, также указывается транскрипция на русском языке). Если изменялась фамилия (имя, отчество), дополнительно указываются причины изменения и все предыдущие фамилии (имена, отчества)
2	Дата и место рождения
3	Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие
4	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (указывается наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и, если имеется, дата истечения срока действия документа) (прилагается копия второй и третьей страниц паспорта или иного документа, удостоверяющего личность)
5	Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования
6	Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации
7	Адрес регистрации по месту пребывания на территории Российской Федерации (при наличии)
8	Наименование, дата и номер документа о назначении (об избрании) на должность (копия прилагается)
9	Наименование документа, подтверждающего полномочия директора филиала (копия прилагается), дата и номер
10	Сведения об образовании
10.1	Образование
10.2	Какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень) (копия документа об образовании прилагается), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания
10.3	Направление подготовки (специальность), специализация по образованию
10.4	Сведения о прохождении профессиональной переподготовки (заполняется в случае отсутствия высшего экономического, финансового или юридического образования, копия прилагается), наименование документа, серия, номер, дата выдачи <1>
10.5	Дополнительное профессиональное образование: вид образования (повышение квалификации, стажировка), дата получения (копия прилагается)
11	Сведения о соответствии лица требованиям к опыту работы
11.1	Сведения о стаже работы (в том числе по совместительству) (указываются полные наименования и места нахождения организаций; периоды работы в каждой организации, занимаемые должности) (копия трудовой книжки, иного документа, подтверждающего стаж работы, прилагается) <2>
11.2	Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)
12	Сведения о выполнении внутренним аудитором (руководителем службы внутреннего аудита) требований, установленных пунктом 4 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации"
13	Сведения о выполнении лицом, указанным в абзаце первом пункта 1, абзаце третьем пункта 2 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", а также лицами, осуществляющими функции внутреннего аудитора, руководителя службы внутреннего аудита, требований, установленных пунктом 6 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации"

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, назначенного

на соответствующую должность)

подтверждаю соответствие квалификационным и иным требованиям, установленным

Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об

организации страхового дела в Российской Федерации" и нормативными актами

органа страхового надзора, и заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты

являются достоверными и полными.

Обязуюсь сообщать обществу взаимного страхования об изменении

перечисленных выше анкетных данных.

___________________________ _______________________ _____________________

(дата подписания анкеты (личная подпись лица, (инициалы, фамилия)

лицом, назначенным назначенного на

на должность) должность)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя общества взаимного

страхования (соискателя лицензии) (уполномоченного лица)

________________ _____________________

(дата) (подпись)

--------------------------------

<1> Строка 10.4 заполняется в случае представления сведений о внутреннем аудиторе (руководителе службы внутреннего аудита).

<2> Сведения о стаже работы не заполняются, в случае если Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и иными нормативными актами требования к стажу не установлены.

Приложение 5. Сведения о составе акционеров (участников) (типовая форма) Приложение 7. Анкета назначенного на должность (типовая форма)