Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление перестрахования (типовая форма)

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление перестрахования

1. Соискатель лицензии ___________________________________________________

(полное и (или) сокращенное (при наличии)

фирменное наименование соискателя лицензии)

2. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица

________________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи

свидетельства)

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________

5. Регистрационный номер записи в едином государственном реестре

субъектов страхового дела (при наличии) _______________________________

6. Место нахождения ______________________________________________________

7. Почтовый адрес ________________________________________________________

8. Номер телефона ________________________________________________________

9. Номер факсимильной связи ______________________________________________

10. Адрес электронной почты _______________________________________________

11. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в информационно-

телекоммуникационной сети "Интернет" __________________________________

12. Размер оплаченного уставного капитала (в соответствии с уставом

страховой организации) ___________________________________________ руб.

13. Доля иностранного инвестора в уставном капитале ______ % _________ руб.

К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов

приложения или даты и номера писем, которыми в орган страхового надзора

ранее были направлены документы):

┌─┐

1) устав соискателя лицензии │ │

──────────────────────────────────────── └─┘

2) документ о государственной регистрации соискателя лицензии в ┌─┐

качестве юридического лица │ │

─────────────────────────────────────── └─┘

3) протокол собрания учредителей об утверждении устава соискателя

лицензии и утверждении на должность (должности) руководителя ┌─┐

(руководителей) органов управления соискателя лицензии │ │

─────────── ├─┤

4) сведения о составе акционеров (участников) │ │

─────────────────────── └─┘

5) документы, подтверждающие оплату соискателем лицензии уставного

капитала в полном размере, выполнение требований к уставному

капиталу, а также документы, подтверждающие источники

происхождения денежных средств, вносимых учредителями соискателя ┌─┐

лицензии - физическими лицами в уставный капитал │ │

───────────────── └─┘

6) документы о государственной регистрации юридических лиц,

являющихся учредителями субъекта страхового дела, аудиторское

заключение о достоверности их бухгалтерской (финансовой)

отчетности за последний отчетный период, если для таких лиц

предусмотрен обязательный аудит (либо в заявлении необходимо

указать информацию о том, что для юридических лиц, являющихся ┌─┐

учредителями субъекта страхового дела, проведение обязательного │ │

аудита не предусмотрено) _________________________________________ └─┘

7) сведения о единоличном исполнительном органе, его заместителе,

члене коллегиального исполнительного органа, главном бухгалтере,

заместителе главного бухгалтера, внутреннем аудиторе (руководителе

службы внутреннего аудита), члене совета директоров

(наблюдательного совета), руководителе и главном бухгалтере

филиала с приложением документов, подтверждающих соответствие

указанных лиц квалификационным и иным требованиям, установленным

Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об ┌─┐

организации страхового дела в Российской Федерации" │ │

────────────── └─┘

8) сведения о ревизоре (руководителе ревизионной комиссии) и

специальном должностном лице, ответственном за реализацию правил

внутреннего контроля в целях противодействия легализации

(отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию

терроризма, с приложением документов, подтверждающих соответствие

указанных лиц квалификационным и иным требованиям, установленным

Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об ┌─┐

организации страхового дела в Российской Федерации" │ │

────────────── └─┘

9) сведения о лицах, имеющих право прямо или косвенно либо совместно

с иными лицами, связанными с ними договорами доверительного

управления имуществом, и (или) простого товарищества, и (или)

поручения, и (или) корпоративными договорами, и (или) иными

соглашениями, предметом которых является осуществление прав,

удостоверенных акциями (долями) страховой организации,

распоряжаться более 10 процентами акций (долей), составляющих

уставный капитал соискателя лицензии, с приложением документов,

подтверждающих соответствие указанных лиц требованиям к деловой

репутации, финансовому положению и иным требованиям, установленным

Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об ┌─┐

организации страхового дела в Российской Федерации" │ │

────────────── └─┘

10) сведения о лице, осуществляющем функции актуария, с приложением

документов, подтверждающих его соответствие квалификационным и

иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27

ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в

Российской Федерации", Федеральным законом от 2 ноября 2013 года ┌─┐

N 293-ФЗ "Об актуарной деятельности в Российской Федерации" │ │

── ├─┤

11) положение о внутреннем аудите │ │

──────────────────────────────────── └─┘

12) сведения об уплате государственной пошлины за предоставление

лицензии с указанием номера и даты документа, подтверждающего ┌─┐

уплату государственной пошлины │ │

─────────────────────────────────── └─┘

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии

(уполномоченного лица)

________________ _____________________

(дата) (подпись)

М.П. (при наличии)