Приложение 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление посреднической деятельности в качестве страхового брокера (типовая форма)

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление посреднической

деятельности в качестве страхового брокера

1. Соискатель лицензии ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя; полное

и (или) сокращенное (при наличии) фирменное

наименование соискателя лицензии)

2. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица или

индивидуального предпринимателя _______________________________________

(наименование регистрирующего органа,

номер и дата выдачи свидетельства)

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)/Основной

Государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

(ОГРНИП) ______________________________________________________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________

5. Место нахождения ______________________________________________________

6. Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской

Федерации (для индивидуального предпринимателя) _______________________

(указывается документ,

на основании которого

вносится запись)

7. Почтовый адрес ________________________________________________________

8. Номер телефона ________________________________________________________

9. Номер факсимильной связи ______________________________________________

10. Адрес электронной почты _______________________________________________

11. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в информационно-

телекоммуникационной сети "Интернет" __________________________________

К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов

приложения или даты и номера писем, которыми в орган страхового надзора

ранее были направлены документы):

1) документ о государственной регистрации соискателя лицензии в ┌─┐

качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя │ │

──── ├─┤

2) устав соискателя лицензии - юридического лица │ │

───────────────────── └─┘

3) сведения о руководителе и главном бухгалтере страхового брокера

- юридического лица или сведения о страховом брокере -

индивидуальном предпринимателе с приложением документов,

подтверждающих соответствие указанных лиц квалификационным и иным

требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27

ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела ┌─┐

в Российской Федерации" │ │

─────────────────────────────────────────── └─┘

4) банковская гарантия или документы, подтверждающие наличие

собственных средств и гарантирующие исполнение обязательств ┌─┐

страховым брокером │ │

──────────────────────────────────────────────── └─┘

5) сведения об уплате государственной пошлины за предоставление

лицензии с указанием номера и даты документа, подтверждающего ┌─┐

уплату государственной пошлины │ │

──────────────────────────────────── └─┘

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя -

соискателя лицензии (уполномоченного лица)/руководителя

соискателя лицензии (уполномоченного лица)

________________ _____________________

(дата) (подпись)

М.П. (при наличии)