Приложение 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление посреднической деятельности в качестве страхового брокера (типовая форма)
к Указанию Банка России
от 21 декабря 2017 года N 4656-У
"О требованиях к заявлению,
сведениям и документам, представляемым
для получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового
дела, и об их типовых формах"
См. данную форму в MS-Word.
о предоставлении лицензии на осуществление посреднической
деятельности в качестве страхового брокера
1. Соискатель лицензии ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя; полное
и (или) сокращенное (при наличии) фирменное
наименование соискателя лицензии)
2. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица или
индивидуального предпринимателя _______________________________________
(наименование регистрирующего органа,
номер и дата выдачи свидетельства)
3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)/Основной
Государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
(ОГРНИП) ______________________________________________________________
4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________
5. Место нахождения ______________________________________________________
6. Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской
Федерации (для индивидуального предпринимателя) _______________________
(указывается документ,
на основании которого
вносится запись)
7. Почтовый адрес ________________________________________________________
8. Номер телефона ________________________________________________________
9. Номер факсимильной связи ______________________________________________
10. Адрес электронной почты _______________________________________________
11. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в информационно-
телекоммуникационной сети "Интернет" __________________________________
К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов
приложения или даты и номера писем, которыми в орган страхового надзора
ранее были направлены документы):
1) документ о государственной регистрации соискателя лицензии в ┌─┐
качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя │ │
──── ├─┤
2) устав соискателя лицензии - юридического лица │ │
───────────────────── └─┘
3) сведения о руководителе и главном бухгалтере страхового брокера
- юридического лица или сведения о страховом брокере -
индивидуальном предпринимателе с приложением документов,
подтверждающих соответствие указанных лиц квалификационным и иным
требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27
ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела ┌─┐
в Российской Федерации" │ │
─────────────────────────────────────────── └─┘
4) банковская гарантия или документы, подтверждающие наличие
собственных средств и гарантирующие исполнение обязательств ┌─┐
страховым брокером │ │
──────────────────────────────────────────────── └─┘
5) сведения об уплате государственной пошлины за предоставление
лицензии с указанием номера и даты документа, подтверждающего ┌─┐
уплату государственной пошлины │ │
──────────────────────────────────── └─┘
Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и
приложенных к нему документах, подтверждаю.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя -
соискателя лицензии (уполномоченного лица)/руководителя
соискателя лицензии (уполномоченного лица)
________________ _____________________
(дата) (подпись)
М.П. (при наличии)
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей