Приложение 8. Анкета назначенного на должность актуария (типовая форма)

Приложение 8

к Указанию Банка России

от 21 декабря 2017 года N 4656-У

"О требованиях к заявлению,

сведениям и документам, представляемым

для получения лицензии на осуществление

деятельности субъектов страхового

дела, и об их типовых формах"

См. данную форму в MS-Word.

(типовая форма)

АНКЕТА

_______________________________________, назначенного

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

на должность актуария

___________________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование

страховщика (соискателя лицензии на осуществление страхования,

перестрахования или взаимного страхования), основной государственный

регистрационный номер страховщика (соискателя лицензии),

регистрационный номер страховщика, присвоенный

Банком России (при наличии)

1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) (указывается фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а если указанный документ составлен на иностранном языке, также указывается транскрипция на русском языке). Если изменялась фамилия (имя, отчество), дополнительно указываются причины изменения и все предыдущие фамилии (имена, отчества)
2	Дата и место рождения
3	Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие
4	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (указывается наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и, если имеется, дата истечения срока действия документа) (прилагается копия второй и третьей страниц паспорта или иного документа, удостоверяющего личность)
5	Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования
6	Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации
7	Адрес регистрации по месту пребывания на территории Российской Федерации (при наличии)
8	Наименование, дата и номер документа о назначении (об избрании) на должность (копия прилагается)
9	Наименование документа, подтверждающего полномочия директора филиала (копия прилагается), дата и номер
10	Сведения об образовании
10.1	Образование
10.2	Какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень) (копия документа об образовании прилагается), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания
10.3	Направление подготовки (специальность), специализация по образованию
10.4	Дополнительное профессиональное образование: вид образования (повышение квалификации, стажировка), дата получения (копия прилагается)
10.5	Членство актуария в саморегулируемой организации актуариев (копия прилагается)
11	Наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, а также за преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, назначенного

на должность актуария)

подтверждаю соответствие квалификационным и иным требованиям, установленным

Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об

организации страхового дела в Российской Федерации", Федеральным законом

от 2 ноября 2013 года N 293-ФЗ "Об актуарной деятельности в Российской

Федерации" и нормативными актами органа страхового надзора, и заверяю,

что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.

Обязуюсь сообщать страховщику об изменении перечисленных выше анкетных

данных.

___________________________ _______________________ _____________________

(дата подписания анкеты (личная подпись лица, (инициалы, фамилия)

лицом, назначенным назначенного на

на должность) должность)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страховой

организации (соискателя лицензии) (уполномоченного лица)/руководителя

общества взаимного страхования соискателя лицензии)

(уполномоченного лица)

________________ _____________________

(дата) (подпись)

Приложение 7. Анкета назначенного на должность (типовая форма)