Приложение N 4. Форма заявления об изменении в заявке на наименование места происхождения товара наименования (имени) или места нахождения (места жительства) заявителя (заявителей)

Приложение N 4

к Требованиям к документам,

содержащимся в заявке

на государственную регистрацию

наименования места происхождения

товара и на предоставление

исключительного права на такое

наименование, а также в заявке

на предоставление исключительного

права на ранее зарегистрированное

наименование места происхождения

товара, или прилагаемым к указанным

заявкам документам и их формы

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

ОБ ИЗМЕНЕНИИ В ЗАЯВКЕ НА НАИМЕНОВАНИЕ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ

ТОВАРА НАИМЕНОВАНИЯ (ИМЕНИ) ИЛИ МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ

(МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА) ЗАЯВИТЕЛЯ (ЗАЯВИТЕЛЕЙ)

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ				ВХОДЯЩИЙ N
(заполняется Федеральной службой				по интеллектуальной собственности)
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация
ЗАЯВЛЕНИЕ об изменении в заявке на наименование места происхождения товара наименования (имени) или места нахождения (места жительства) заявителя (заявителей)
N заявки:				Дата подачи:
Заявитель(и) (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или Ф.И.О. гражданина и полный адрес места жительства гражданина, название страны)
Телефон(ы) (с кодом страны)				Телефакс(ы) (с кодом страны)
Представитель:

Прошу изменить в заявке на наименование места происхождения товара следующие сведения о заявителе (заявителях):
	имя или наименование заявителя

	место жительства или место нахождения заявителя

	(другие виды изменений)

Основания для изменения заявителя (заявителей): (указать какие)

Новый(е) заявитель(и) (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или Ф.И.О. гражданина и полный адрес места жительства гражданина, название страны)

	ОГРН:	ОГРНИП:			ИНН:	КПП

	КОД страны:
Телефон(ы) (с кодом страны)			Телефакс(ы) (с кодом страны)
Представитель:

Адрес для переписки:


	Уплачена пошлина по п. 2.32 приложения к Положению о пошлинах.
Сведения о плательщике (указывается Ф.И.О. или наименование юридического лица) Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
Для российского юридического лица:				Для иностранного юридического лица
ИНН: КПП: Для российского физического лица: ИНН: СНИЛС: Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:				КИО (если имеется): КПП (если имеется): Для иностранного физического лица: Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
Приложение(я) к заявлению:						Количество экз.	Количество листов

	документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется по
инициативе заявителя)

	листы для продолжения


	выписка из Единого государственного реестра юридических лиц


	выписка из Единого государственного реестра индивидуальных
предпринимателей

	документ, подтверждающий согласие на обработку персональных
данных заявителя

	документ, подтверждающий согласие на обработку персональных
данных представителя:
	не являющегося патентным поверенным

	являющегося патентным поверенным


	другие документы (указать):

Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет.
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
Подпись
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя(ей) или представителя заявителя(ей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии)

"см. продолжение на дополнительном листе"

Приложение N 3. Форма документа, подтверждающего согласие на обработку персональных данных Приложение N 5. Форма заявления об исправлении ошибки (ошибок) в документах заявки на наименование места происхождения товара