Приложение. Список учредителей (акционеров, участников) (Рекомендуемый образец)

Приложение

к Указанию Банка России

от 23 ноября 2017 года N 4617-У

"О перечне документов,

подтверждающих выполнение требований

к уставному капиталу страховщика,

и перечне документов, подтверждающих

источники происхождения денежных

средств, вносимых учредителями

соискателя лицензии на осуществление

страхования и (или) на осуществление

перестрахования - физическими лицами

в уставный капитал"

См. данную форму в MS-Excel.

(Рекомендуемый образец)

Список учредителей (акционеров, участников) _______________________________

(полное фирменное наименование

страховщика, основной

государственный регистрационный

номер страховщика, дата его

государственной регистрации,

регистрационный номер записи

в едином государственном

реестре субъектов страхового

дела (при наличии)

N п/п	Полное наименование учредителя (акционера, участника) страховщика - юридического лица либо фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) учредителя (акционера, участника) страховщика - физического лица	ИНН учредителя (акционера, участника)/государственный регистрационный номер иностранного учредителя (акционера, участника)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя учредителя (акционера, участника) страховщика - юридического лица либо паспортные данные учредителя (акционера, участника) страховщика - физического лица	Оплачено по состоянию на "__" _________ 20__ года				Доли, перешедшие к страховщику, в тыс. рублей (при наличии)
N п/п				Внесено (передано) в уставный капитал страховщика в тыс. рублей, в том числе в оплату акций, предоставляющих право голоса (для страховщика в форме акционерного общества)	Доля в уставном капитале (в процентах); количество голосов, принадлежащих учредителю (акционеру, участнику); категория (тип) акций, принадлежащих учредителю (акционеру) (для страховщика в форме акционерного общества)	Дата внесения (передачи, увеличения номинальной стоимости) доли (вклада) в уставный капитал страховщика	Перечень документов (с указанием их номеров), подтверждающих внесение (передачу, увеличение номинальной стоимости) доли (вклада)	Доли, перешедшие к страховщику, в тыс. рублей (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Итого _____________________________________________________________________

(общая сумма уставного капитала страховщика)

________________________________ ____________________ ___________________

(руководитель страховщика) (личная подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии)

Примечание.

В случае включения в список участников страховщика информации о

номинальном держателе его акций в списке должны быть также указаны сведения

о владельцах акций, в интересах которых осуществляется номинальное

держание. Данные сведения приводятся перед строкой

"Итого ______________________________________________".

(общая сумма уставного капитала страховщика)

Глава 3. Заключительные положения