1. Общие положения

1.1. Номер и дата задания Министерства здравоохранения Российской

Федерации _________________________________________________________________

1.2. Объект этической экспертизы (нужное подчеркнуть):

документы для получения разрешения на проведение клинического

исследования биомедицинского клеточного продукта;

документы, содержащие изменения в протокол разрешенного клинического

исследования биомедицинского клеточного продукта

1.3. Наименование биомедицинского клеточного продукта:

___________________________________________________________________________

1.4. Способ и кратность применения биомедицинского клеточного продукта

___________________________________________________________________________

1.5. Тип биомедицинского клеточного продукта (аутологичный, аллогенный,

комбинированный) __________________________________________________________

1.6. Номер и дата протокола клинического исследования биомедицинского

клеточного продукта _______________________________________________________

1.7. Наименование и адрес места нахождения организации, осуществляющей

организацию проведения клинического исследования биомедицинского клеточного

продукта, _________________________________________________________________

1.8. Фамилии, имена, отчества (при наличии) экспертов совета по этике

___________________________________________________________________________

1.9. Об ответственности за достоверность сведений, изложенных в

заключении, предупрежден:

эксперты ________________________________ _____________________________

(Ф.И.О.) (подпись)