Приложение N 2. Акт

УТВЕРЖДАЮ

__________________________

(должность)

__________________________

(воинское звание, подпись)

"__" ____________ 200_ г.

М.П.

АКТ

"__" ___________ 200_ г.

Комиссия в составе ___________________________________________

__________________________________________________________________

произвела опись собственных вещей, ценностей и личных документов

погибшего (умершего) военнослужащего.

1. Воинское звание ___________________________________________

2. Фамилия, имя и отчество ___________________________________

______________________________________________________________

3. Год и место рождения ______________________________________

4. Когда и каким военкоматом призван _________________________

______________________________________________________________

5. Условный номер воинской части, где проходил военную службу

военнослужащий, __________________________________________________

6. Домашний адрес семьи (родственников) ______________________

7. Фамилия, имя и отчество жены или отца, или матери, или

другого родственника _____________________________________________

┌───┬───────────────────────────┬──────────┬─────────────────────┐

│ N │ Наименование предметов │Количество│ Для отметок │

│п/п│ │предметов │ │

│ │ │ (сумма) │ │

├───┼───────────────────────────┼──────────┼─────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼───────────────────────────┼──────────┼─────────────────────┤

│1 │ │ │Высланы _____________│

│ │ │ │_____________________│

│ │ │ │ (указать кому) │

│ │ │ │ по квитанции N │

│ │ │ │ ___________ │

│ │ │ │от "__" _____ 200_ г.│

├───┼───────────────────────────┼──────────┼─────────────────────┤

│ │ и т.д. │ │ │

└───┴───────────────────────────┴──────────┴─────────────────────┘

Всего __________________________________ предметов

прописью (цифрами)

Подписи: _______________________________

_______________________________