Заявление о предоставлении свидетельства об аккредитации на право проведения клинических исследований биомедицинских клеточных продуктов (Форма)

В Министерство здравоохранения

Российской Федерации

Заявление

о предоставлении свидетельства об аккредитации на право

проведения клинических исследований биомедицинских

клеточных продуктов

1. ____________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименования, организационно-правовая форма

медицинской организации)

2. Основной государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации медицинской организации _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений о

медицинской организации в Единый государственный реестр юридических лиц)

3. Адрес медицинской организации и место (места) осуществления

медицинской деятельности __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адреса, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты

медицинской организации)

4. Идентификационный номер налогоплательщика

___________________________________________________________________________

(ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом органе)

5. Прошу предоставить свидетельство об аккредитации на право проведения

клинических исследований биомедицинских клеточных продуктов в целях

(указывается соответствующая цель (цели):

1) установление безопасности и (или) переносимости биомедицинских

клеточных продуктов, в том числе выявление побочных действий при их

применении;

2) установление безопасности и эффективности биомедицинских клеточных

продуктов, в том числе подбор оптимального количества (объема, массы,

площади) биомедицинского клеточного продукта и курсов лечения, для

пациентов с определенными заболеваниями;

3) выявление особенностей взаимодействия биомедицинских клеточных

продуктов с лекарственными препаратами для медицинского применения,

медицинскими изделиями, пищевыми продуктами, другими биомедицинскими

клеточными продуктами;

4) изучение возможности расширения показаний для применения

зарегистрированных биомедицинских клеточных продуктов.

Заявление составлено "__" ________ 20__ г.

____________________________________ ___________________________________

(подпись руководителя медицинской (фамилия, имя, отчество (последнее

организации или ее уполномоченного при наличии) руководителя

представителя <*>) медицинской организации или ее

уполномоченного представителя)

М.П.

медицинской организации

(при наличии)