Приказ Росгвардии от 10.04.2018 N 123 (ред. от 30.06.2021) "Об утверждении Порядка реализации должностными лицами войск национальной гвардии Российской Федерации отдельных полномочий, предусмотренных частью 2 статьи 9 Федерального закона от 3 июля...

Приложение N 4. Акт проверки (Типовая форма)

Приложение N 4

к приказу Федеральной службы

войск национальной гвардии

Российской Федерации

от 10.04.2018 N 123

Типовая форма

При заполнении

определяется гриф

ограничения доступа

к документу

Экз. N _____

АКТ ПРОВЕРКИ

"__" ___________ 20__ г. ________________________________

(дата составления акта) (место составления акта:

наименование населенного пункта)

В соответствии:

___________________________________________________________________________

(реквизиты предписания (распоряжения), в соответствии с которым проводилась

проверка)

проведена _______________________________________________________ проверка:

(вид проверки)

___________________________________________________________________________

(наименование проверяемого охраняемого объекта (объектов)

1. Местонахождение проверяемого охраняемого объекта (объектов):

___________________________________________________________________________

(адрес фактического местонахождения)

2. Дата проведения проверки:

с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.

Общая продолжительность проверки: _________________________________________

(рабочих дней)

3. Должностные лица, проводившие проверку:

Должность уполномоченного должностного лица

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

4. Должностные лица, участвовавшие в проверке:

Должность должностного лица

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Сведения о результатах проверки:

N п/п

Описание выявленных нарушений

Нормативный правовой акт, требования которого нарушены или (и) не соблюдены (с указанием пунктов, подпунктов)

Прилагаемые к акту материалы фотофиксации и иные документы:

___________________________________________________________________________

Должностные лица, проводившие проверку:

____________________ ___________________

(Ф.И.О.) (подпись)

____________________ ___________________

(Ф.И.О.) (подпись)

Должностные лица, участвовавшие в проверке:

____________________ ___________________

(Ф.И.О.) (подпись)

____________________ ___________________

(Ф.И.О.) (подпись)

____________________ ___________________

(Ф.И.О.) (подпись)

С результатами проверки ознакомлен, согласен (не согласен), экземпляр акта

проверки с копиями приложений получил:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя

охраняемого объекта)

"__" ___________ 20__ г. _____________

(подпись)

Приложение N 3. Предписание об устранении нарушений установленных требований (Типовая форма)