Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче отдельным категориям военнослужащих и сотрудников государственных военизированных организаций, находящихся на пенсии, а также должностным лицам государственных органов, которым законом разрешено хранение и ношение оружия, разрешения на хранение и ношение огнестрельного короткоствольного оружия и патронов к нему либо разрешений на хранение отдельных моделей боевого холодного клинкового оружия (кортиков), полученных в порядке наследования, или хранение и ношение отдельных моделей боевого холодного клинкового оружия (кортиков) с военной формой одежды гражданам Российской Федерации, утвержденному приказом Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
от 30.03.2018 № 107
Форма

(должность, инициалы и фамилия

начальника подразделения

лицензионно-разрешительной работы)
от  
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)

гражданина Российской Федерации, число, месяц, год

рождения, место рождения, адрес регистрации по месту

жительства)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения
Прошу Вас выдать мне разрешение  
на хранение и ношение огнестрельного

короткоствольного оружия и патронов к нему либо на хранение отдельной модели боевого холодного

клинкового оружия (кортика), полученной в порядке наследования, или хранение и ношение отдельной

модели боевого холодного клинкового оружия (кортика) с военной формой одежды)
Адрес места жительства (места фактического проживания):  

Контактный телефон (при наличии):  

Адрес электронной почты (при наличии):  

Паспортные данные гражданина:  

(серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего, и код подразделения)

Реквизиты платежного документа (при наличии):  

Вид, модель полученного оружия:  
(вид, модель, серия и номер,

год выпуска оружия, на которое необходимо оформить разрешение)
Документы на представленное оружие (при наличии)  

(серия и номер документа на представленное оружие, наименование органа, его выдавшего, дата выдачи)

Документы, предусмотренные законодательством Российской Федерации, подтверждающие правомерность получения оружия (при наличии):  
(серия и номер документа,

подтверждающего законность получения оружия, наименование органа, его выдавшего, дата выдачи)
Являюсь владельцем оружия (при наличии):  
(вид, модель, номер

каждой единицы оружия; серия и номер лицензии или разрешения на хранение,

хранение и ношение оружия, наименование органа, их выдавшего, дата выдачи)
Условия, обеспечивающие сохранность, безопасность хранения и исключающие доступ к оружию посторонних лиц, имеются по адресу:

Достоверность сведений в представленных на оформление документах гарантирую.
На обработку персональных данных согласен  	
(подпись заявителя, дата, инициалы, фамилия)
К заявлению прилагаются:

Требования, предусмотренные статьями 22, 24 и 25 Федерального закона «Об оружии» и главами X и XII Правил оборота оружия, предъявляемые к сохранности оружия и патронов, мною изучены, обязуюсь их исполнять.
			
(подпись)		(инициалы, фамилия заявителя)	

«		»		20		г.