Приложение. Заявление о предоставлении/переоформлении лицензии

В Управление Федеральной

службы по надзору в сфере

природопользования по

соответствующему субъекту

-----------------------------

(указывается полное

наименование

лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении/переоформлении лицензии

Регистрационный номер _____________________ от "__" _______________ 201_ г.

Соискатель лицензии:

Общество с ограниченной ответственностью "Хозяйствующий субъект"

---------------------------------------------------------------------------

(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая

форма юридического лица, адрес его места нахождения, номер телефона и (в

случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица; для

индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства,

данные документа, удостоверяющего его личность, номер телефона и (в случае,

если имеется) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя)

ОГРН/ОГРНИП <1>:

5077746887312

---------------------------------------------------------------------------

(для юридических лиц - государственный регистрационный номер записи о

создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт

внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр

юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию; для индивидуальных

предпринимателей - государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя, данные

документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию)

ИНН <2>:

7714698320

---------------------------------------------------------------------------

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о

постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по сбору,

транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению

отходов I - IV классов опасности.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который

намерен осуществлять соискатель лицензии:

Наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования,

улица, проспект, проезд, микрорайон, дом, строение

---------------------------------------------------------------------------

(указываются в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3

Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности")

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины:

реквизиты платежного поручения

---------------------------------------------------------------------------