Приложение N 3. Заявление о проведении государственной экспертизы запасов полезных ископаемых, геологической, экономической и экологической информации о предоставляемых в пользование участках недр

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРОВЕДЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ЗАПАСОВ ПОЛЕЗНЫХ

ИСКОПАЕМЫХ, ГЕОЛОГИЧЕСКОЙ, ЭКОНОМИЧЕСКОЙ И ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ

ИНФОРМАЦИИ О ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ В ПОЛЬЗОВАНИЕ УЧАСТКАХ НЕДР

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, ИНН)

___________________________________________________________________________

Юридический и почтовый адрес, телефон

___________________________________________________________________________

в лице

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________________

руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

просит провести государственную экспертизу документов и материалов по:

___________________________________________________________________________

(указать вид государственной экспертизы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

к лицензии (государственному контракту, государственному заданию):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты лицензии на пользование недрами рассматриваемого участка недр,

номер и дата заключения государственного контракта на выполнение работ по

геологическому изучению недр, номер и дата государственного задания)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Название месторождения (участка недр):

___________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Способ получения результата предоставления государственной услуги _________

___________________________________________________________________________

____________________________________________ _____________________ ________

(подпись заявителя или уполномоченного лица) (расшифровка подписи) (дата)