Отрывной талон к медицинской характеристике

(вклеивается в медицинскую карту амбулаторного больного)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения сотрудника)

Освидетельствован _________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

Заключение военно-врачебной комиссии от ______ N __________________________

(дата) (номер заключения)

___________________________________________________________________________

(указать диагноз и заключение военно-врачебной комиссии)