Протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению/пересмотру причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний (в том числе, приведших к смерти) с прохождением службы в органах внутренних дел Российской Федерации (Форма N 11)

Протокол от ____________________ N ____

(дата заседания)

заседания военно-врачебной комиссии _______________________

(наименование комиссии)

по определению/пересмотру (ненужное зачеркнуть) причинной

связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний (в том

числе, приведших к смерти) с прохождением службы в органах

внутренних дел Российской Федерации

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

2. Дата рождения: _________________________________________________________

3. Должность: _____________________________________________________________

4. Специальное звание: ____________________________________________________

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации: _______________________

6. Служба в органах внутренних дел Российской Федерации: __________________

7. Основание освидетельствование (направление на медицинское

освидетельствование/заявление гражданина/иное): ___________________________

8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты,

номера):

9. Установлено: ___________________________________________________________

(указать Ф.И.О., специальное звание, год рождения)

проходил службу в органах внутренних дел Российской Федерации (военную

службу) ___________________________________________________________________

(указать периоды прохождения военной службы,

__________________________________________________________________________,

службы в органах внутренних дел Российской Федерации, причину увольнения)

в том числе в условиях льготного исчисления выслуги лет для назначения

пенсии 1 месяц службы за три месяца ___________________, что подтверждается

(перечислить периоды)

___________________________________________________________________________

(указать документ)

___________________________________________________________________________

(указать время, обстоятельства получения увечий (ранений, травм, контузий)

___________________________________________________________________________

и возникновения заболеваний (со ссылкой на документы, их подтверждающие),

___________________________________________________________________________

нахождение на лечении в медицинских организациях и выявленные

___________________________________________________________________________

патологические изменения, установленный диагноз, проводимое лечение;

___________________________________________________________________________

сведения о медицинском освидетельствовании: наименование военно-врачебной

комиссии, дату, номер заключения, прочую информацию, имеющую значение

для вынесения экспертного заключения)

10. Мнение куратора и обоснование заключения военно-врачебной комиссии по

рассматриваемому вопросу: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Куратор: ________________ инициалы, фамилия

(подпись)

11. Результаты голосования членов комиссии: За - Против -

Особое мнение членов комиссии, голосовавших против:

12. Заключение военно-врачебной комиссии:

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть) ______

___________________________________________________________________________

(указать специальное звание и Ф.И.О. в родительном падеже,

год рождения)

___________________________________________________________________________

(указать диагноз, на русском языке, без аббревиатур и сокращений)

- по которому он заключением военно-врачебной комиссии (наименование

военно-врачебной комиссии) от ____ N ___ на основании статей ____ графы

_____ Расписания болезней (приложение к ______) был признан _____________

(заключение о категории годности) <1>

- приведшее к смерти ____________________________________ (дата смерти) <2>

- формулировка заключения о причинной связи увечья, заболевания <3>.

Примечание ________________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену (частичную/полную) ранее

вынесенного заключения)

Председатель комиссии ____________________________

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

Члены комиссии ____________________________

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

____________________________

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

____________________________

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

13. Приложение к протоколу заседания _____________________________ (указать

наименование военно-врачебной комиссии) от г. на ___ листах (оригиналы

или копии рассмотренных документов).

14. Заключение _____________________ (указать наименование военно-врачебной

комиссии) от г. N отправлено ________________.

Документы подшиты в дело N ___ том ___ стр. ____ за ____ год.

Секретарь комиссии ________________________________________________________

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)