Справка (Форма N 10)

Угловой штамп

военно-врачебной комиссии

Справка

от __________ N _____

(дата)

Заключение военно-врачебной комиссии: травма __________________________

___________________________________________________________________________

(указать специальное звание и фамилию, имя, отчество (при наличии),

год рождения)

в Перечень увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к

тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении

страхового случая по обязательному государственному страхованию жизни и

здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового

и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации,

федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы,

сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы,

сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, утвержденный

постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г.

N 855 <1>, не входит.

Примечание. _______________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного

заключения и основание для отмены)

Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии от ________ N ____.

М.П.

Председатель

специальное звание ______________ инициалы, фамилия

(подпись)