Направление на дополнительное обследование (Форма N 5)

Форма N 5

См. данную форму в MS-Word.

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

НАПРАВЛЕНИЕ

на дополнительное обследование

В _________________________________________________________________________

наименование медицинской организации

Гражданин(ка) _____________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Направляется на ___________________________________________________________

наименование и цель обследования

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

Результаты необходимо представить в срок до _______________________________

М.П.

"__" _____________ 20__ г. ____________________________

дата выдачи Врач (фамилия, инициалы)

С направлением на обследование для уточнения диагноза согласен. О

необходимости повторной явки на военно-врачебную комиссию, для вынесения

заключения извещен.

___________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) освидетельствуемого,

дата получения)