Свидетельство о болезни (Форма N 6)

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _________

"__" ___________ 20__ г. военно-врачебной комиссией _______________________

(наименование комиссии)

по распоряжению ___________________________________________________________

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

_________________________________________________________ освидетельствован

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Год рождения _________________, в Вооруженных Силах Российской Федерации

служил с __________________ по __________________,

(месяц, год) (месяц, год)

в системе МВД России служил с __________________ по __________________.

(месяц, год) (месяц, год)

3. Специальное звание _____________________________________________________

4. Занимаемая должность __________________________________________________,

специальность в соответствии с занимаемой должностью ______________________

5. Место службы ___________________________________________________________

6. В Вооруженных Силах Российской Федерации и других войсках служил

с __________________ по __________________

(месяц, год) (месяц, год)

в МВД России служит с __________________ по __________________

(месяц, год) (месяц, год)

7. Рост _____ см Масса тела ______ кг Окружность груди (спокойно) _____ см

8. Жалобы _________________________________________________________________

9. Анамнез ________________________________________________________________

(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких

___________________________________________________________________________

обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие

или отсутствие документов об обстоятельствах

___________________________________________________________________________

получения увечья (ранения, травмы, контузии), течении заболевания;

применявшиеся лечебные мероприятия

___________________________________________________________________________

и их эффективность, лечение в санаториях и прочее; влияние болезни

___________________________________________________________________________

на выполнение служебных обязанностей; предыдущие

медицинские освидетельствования

___________________________________________________________________________

и их результаты, цель настоящего освидетельствования)

10. Находился на обследовании и лечении ___________________________________

___________________________________________________________________________

(указать название медицинской организации и время пребывания в ней)

___________________________________________________________________________

11. Данные объективного исследования ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных,

инструментальных и других исследований) ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Заключение военно-врачебной комиссии

а) диагноз и причинная связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

___________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений все

установленные диагнозы, независимо от того, применяются ли

___________________________________________________________________________

по ним статьи расписания болезней, первым указывается основной диагноз,

в наибольшей степени ограничивающий годность

___________________________________________________________________________

освидетельствованного к службе в органах внутренних дел Российской

Федерации, а затем сопутствующие увечья, заболевания.

___________________________________________________________________________

После каждого заключения о причинной связи указывается категория годности,

в наибольшей степени ограничивающая годность

___________________________________________________________________________

освидетельствованного к службе в органах внутренних дел Российской

Федерации по увечьям, заболеваниям с данной

___________________________________________________________________________

формулировкой причинной связи, без указания соответствующих статей

расписания болезней).

б) итоговое заключение о категории годности к службе в органах внутренних

дел Российской Федерации, годности к службе в должности и по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование:

На основании статьи ______ графы ______ расписания болезней и _________

дополнительных требований (приложение N ___ к приказу МВД России

от "__" ________ 20__ г. N ____)

___________________________________________________________________________

(указать формулировку заключения о категории годности к службе в органах

внутренних дел Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

(указать степень ограничения, заключение о годности к службе в должности,

___________________________________________________________________________

выводы по иным вопросам, поставленным в направлении

на медицинское освидетельствование)

В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ____________

___________________________________________________________________________

(указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта

и порядок проезда)

Примечание ________________________________________________________________

Председатель военно-врачебной комиссии ________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Врачи-специалисты:

М.П. ____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

"__" ____________ 20__ г. ____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией:

___________________________________________________________________________

(указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить, направить

на контрольное обследование и повторное освидетельствование

в (указать военно-врачебную комиссию)"

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

Председатель военно-врачебной комиссии ________________________________

(подпись председателя

вышестоящей военно-врачебной

комиссии, инициалы, фамилия)

Почтовый адрес комиссии ___________________________________________________