II Медицинская часть

Освидетельствование

Предварительное

Окончательное

1

2

3

5. Жалобы и анамнез.

Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ

6. Перенесенные болезни и травмы

7. Флюорографические и рентгенологические исследования

8. Лабораторные исследования

9. ЭКГ-исследование

10. Другие исследования

11. Антропометрические данные: рост/масса тела

Окружность груди

Спирометрия

Динамометрия

Ручная

Правая кисть

Левая кисть

Правая кисть

Левая кисть

Становая

12. Врач-хирург.

Общее физическое развитие

Кожа и видимые слизистые

Лимфатические узлы

Костно-мышечная система

Периферические сосуды

Мочеполовая система

Анус и прямая кишка

Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

13. Врач-терапевт.

Эндокринная система

Сердечно-сосудистая система

Функциональная проба

В покое

После нагрузки

Через 2 минуты

В покое

После нагрузки

Через 2 минуты

Пульс в минуту

Артериальное давление

Органы дыхания

Органы пищеварения

Почки

Селезенка

Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

14. Врач-невролог. Черепно-мозговые нервы

Двигательная сфера

Рефлексы

Чувствительность

Вегетативная нервная система

Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

15. Врач-психиатр.

Восприятие

Интеллектуально-мнестическая сфера

Эмоционально-волевая сфера

Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

16. Врач-офтальмолог.

Правый глаз

Левый глаз

Правый глаз

Левый глаз

Цветоощущение

Острота зрения без коррекции

Острота зрения с коррекцией

Рефракция скиаскопически

Бинокулярное зрение

Ближайшая точка ясного зрения

Слезные пути

Веки и конъюнктивы

Положение и подвижность глазных яблок

Зрачки и их реакция

Оптические среды

Глазное дно

Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

17. Врач-оториноларинголог.

Речь

Справа

Слева

Справа

Слева

Носовое дыхание

Обоняние

Шепотная речь

Барофункция уха

Функция вестибулярного автомата

Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

18. Врач-стоматолог.

Прикус

Слизистая полости рта

Зубы

Десны

Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

19. Врач-дерматовенеролог.

Данные осмотра

Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

20. Врач-гинеколог <1>.

Данные осмотра

Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

21. Другие врачи-специалисты <2>