Направление на медицинское освидетельствование (Форма N 1)

Угловой штамп

органа внутренних дел

Российской Федерации

НАПРАВЛЕНИЕ N _________

на медицинское освидетельствование

В __________________ военно-врачебную комиссию ____________________________

1. Прошу освидетельствовать _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

год рождения,

___________________________________________________________________________

специальное звание, занимаемая должность, наименование подразделения,

группа предназначения)

для определения по состоянию здоровья:

1.1. Годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации в

связи с поступлением на службу в органы внутренних дел Российской Федерации

на должность (наименование подразделения)

__________________________________________________________________________,

отнесенную к _____ группе предназначения.

1.2. Годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации

в связи с поступлением в

___________________________________________________________________________

(наименование федеральной государственной образовательной организации со

специальным наименованием "суворовское военное училище", находящейся в

ведении МВД России)

1.3. Годности к поступлению в _____________________________________________

(наименование образовательной организации)

на факультет _________________________, группа предназначения _____________

1.4. Годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации в

должности (наименование подразделения) ________________________, отнесенной

к группе _________ предназначения

1.5. Годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации в

связи с увольнением: предполагаемая причина увольнения ___________________,

выслуга лет ________________.

1.6. Возможности прохождения службы (проживания) в условиях

___________________________________________________________________________

(указать местность либо иностранное государство)

1.7. ______________________________________________________________________

(указать иную цель освидетельствования)

2. Сведения о гражданине

2.1. Категория годности к военной службе, указанная в военном билете,

приписном свидетельстве ________

2.2. Предыдущее освидетельствование проводилось военно-врачебной комиссией

___________________________________________________________________________

(наименование комиссии, дата, результат)

2.3. Проходил военную службу с _______________ по ________________, причина

увольнения ________________________________________________________________

2.4. Проходил (проходит) службу в органах внутренних дел Российской

Федерации с ________________ по ________________

2.5. Контракт заключен до _________________________________________________

(число, месяц, год)

2.6. Прохождение службы связано с: управлением транспортными средствами;

несением службы на открытом воздухе; воздействием радиоактивных веществ,

источников ионизирующего излучения, компонентов ракетных топлив и иных

высокотоксичных веществ, токсичных химикатов, относящихся к химическому

оружию, источников электромагнитных полей в диапазоне частот от 30 кГц до

300 ГГц, оптических квантовых генераторов, микроорганизмов I - II групп

патогенности (ненужное зачеркнуть).

3. Необходимо явиться в военно-врачебную комиссию не позднее _____ (указать

дату).

4. Заключение военно-врачебной комиссии прошу (нужное подчеркнуть): выслать

в _________________________/ выдать на руки освидетельствованному.

Начальник ___________________________

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.