Справка (Форма N 8)

Угловой штамп

военно-врачебной комиссии

СПРАВКА N _________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя отчество (при наличии) члена семьи сотрудника

___________________________________________________________________________

отношение освидетельствуемого к сотруднику (жена, муж, сын, дочь и другие)

___________________________________________________________________________

специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника)

Освидетельствован военно-врачебной комиссией ______________________________

(наименование комиссии)

"__" _________ 20__ г.

Заключение военно-врачебной комиссии:

В соответствии с __________________________________________________________

(указать нормативный правовой акт, устанавливающий требования к состоянию

здоровья, и применяемые пункты (абзацы, главы)

проживание в ______________________________________________________________

(местность, указанная в направлении на медицинское

освидетельствование)

противопоказано/не противопоказано (ненужное зачеркнуть).

Председатель комиссии _____________________________

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

Секретарь _____________________________

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией:

___________________________________________________________________________

(указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить, направить

на контрольное обследование и повторное освидетельствование в (указать

военно-врачебную комиссию)"

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

Председатель

военно-врачебной комиссии _________________________________

(подпись председателя вышестоящей

военно-врачебной комиссии,

инициалы, фамилия)