Протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению/пересмотру категории годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации на момент увольнения со службы в органах внутренних дел Российской Федерации (Форма N 13)

Протокол от __________________ N ____

(дата заседания)

заседания военно-врачебной комиссии _______________________

(наименование комиссии)

по определению/пересмотру (ненужное зачеркнуть) категории

годности к службе в органах внутренних дел Российской

Федерации на момент увольнения со службы в органах

внутренних дел Российской Федерации

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

2. Дата рождения: _________________________________________________________

3. Должность: _____________________________________________________________

4. Специальное звание: ____________________________________________________

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации: _______________________

6. Служба в органах внутренних дел Российской Федерации: __________________

7. Основание освидетельствование (направление на медицинское

освидетельствование/заявление гражданина/иное): ___________________________

8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты,

номера):

9. Установлено: ___________________________________________________________

(указать Ф.И.О., специальное звание, год рождения)

проходил службу в органах внутренних дел Российской Федерации (военную

службу)

__________________________________________________________________________,

(указать периоды прохождения военной службы, службы в органах внутренних

дел Российской Федерации, причину увольнения)

в том числе в условиях льготного исчисления выслуги лет для назначения

пенсии 1 месяц службы за три месяца ___________________, что подтверждается

(перечислить периоды)

___________________________________________________________________________

(указать документ)

___________________________________________________________________________

(указать время, обстоятельства получения увечий (ранений, травм, контузий)

___________________________________________________________________________

и возникновения заболеваний (со ссылкой на документы, их подтверждающие),

___________________________________________________________________________

нахождение на лечении в медицинских организациях, выявленные патологические

___________________________________________________________________________

изменения, установленный диагноз, проводимое лечение; сведения

___________________________________________________________________________

о медицинском освидетельствовании: наименование военно-врачебной комиссии,

дату, номер заключения, прочую информацию, имеющую значение для вынесения

экспертного заключения)

10. Мнение куратора и обоснование заключения военно-врачебной комиссии по

рассматриваемому вопросу: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Куратор: ________________ инициалы, фамилия

(подпись)

11. Результаты голосования членов комиссии: За - Против -

Особое мнение членов комиссии, голосовавших против: _______________________

___________________________________________________________________________

12. Заключение военно-врачебной комиссии:

___________________________________________________________________________

(указать специальное звание гражданина на момент увольнения со службы в

органах внутренних дел Российской Федерации, Ф.И.О., год рождения)

по диагнозу: ______________________________________________________________

(перечислить на русском языке, без сокращений все

установленные диагнозы)

___________________________________________________________________________

(указать формулировку заключения о причинной связи увечий (ранений, травм,

___________________________________________________________________________

контузий) заболеваний <1>, если формулировок несколько, после каждого

___________________________________________________________________________

заключения о причинной связи указывается категория годности <2>)

на основании ______________________________________________________________

(перечислить применяемые статьи, графы расписания болезней

___________________________________________________________________________

и таблиц дополнительных требований, действовавших на момент увольнения

освидетельствуемого со службы в органах внутренних дел Российской

___________________________________________________________________________

Федерации, с указанием нормативного правового акта, которым они были

___________________________________________________________________________

утверждены и соответствующие им формулировки заключения о категории

___________________________________________________________________________

годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации, степени

ограничения, заключение о годности к службе в занимаемой на момент

увольнения должности, должностях (группах предназначения), в которых

______________________________________________________ на момент увольнения

возможно было продолжение службы без ущерба

для состояния здоровья)

из органов внутренних дел Российской Федерации ____________________________

(дата увольнения)

Примечание ________________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного

заключения военно-врачебной комиссии и основание для отмены)

Председатель комиссии ____________________________

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

Члены комиссии ____________________________

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

____________________________

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

____________________________

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

13. Приложение к протоколу заседания _____________________________ (указать

наименование военно-врачебной комиссии) от г. на ___ листах (оригиналы

или копии рассмотренных документов).

14. Заключение ___________ (указать наименование военно-врачебной комиссии)

от г. N отправлено _______________.

Документы подшиты в дело N ____ том ____ стр. _______ за ____ год.

Секретарь комиссии ________________________________________________________

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)