Протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению степени тяжести увечья, (ранения, травмы, контузии) (Форма N 9)

Протокол от __________________ N _____

(дата заседания)

заседания военно-врачебной комиссии _______________________

(наименование комиссии)

по определению степени тяжести увечья, (ранения, травмы, контузии).

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

2. Дата рождения: _________________________________________________________

3. Должность: _____________________________________________________________

4. Специальное звание: ____________________________________________________

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации: _______________________

6. Служба в органах внутренних дел Российской Федерации: __________________

7. Основание освидетельствование (направление на медицинское

освидетельствование/заявление гражданина/иное):

8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты,

номера):

9. Установлено: ___________________________________________________________

(указать дату получения травмы, обращения за медицинской

___________________________________________________________________________

помощью, периоды нахождения на лечении в медицинских организациях,

___________________________________________________________________________

результаты исследований, установленный диагноз, иную информацию, имеющую

значение для вынесения экспертного заключения).

10. Мнение куратора и обоснование заключения военно-врачебной комиссии по

рассматриваемому вопросу: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Куратор: ___________________ инициалы, фамилия

(подпись)

11. Результаты голосования членов комиссии: За - Против -

Особое мнение членов комиссии, голосовавших против:

12. Заключение военно-врачебной комиссии:

В соответствии с Перечнем увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к

тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении

страхового случая по обязательному государственному страхованию жизни и

здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового

и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации,

федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы,

сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы,

сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, утвержденным

постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855

<1> - травма - ____________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в родительном падеже, год рождения)

легкая, тяжелая, не входит в Перечень (ненужное зачеркнуть).

Примечание ________________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного

заключения и основание для отмены)

Председатель комиссии _____________________________

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

Члены комиссии _____________________________

(не менее трех из участвовавших (специальное звание,

в заседании) подпись, инициалы, фамилия)

_____________________________

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

_____________________________

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

13. Приложение к протоколу заседания _____________________________ (указать

наименование военно-врачебной комиссии) от г. на ___ листах (оригиналы

или копии рассмотренных документов).

14. Заключение _____________________ (указать наименование военно-врачебной

комиссии) от г. N отправлено __________.

Документы подшиты в дело N _____ том ______ стр. _________ за ____ год.

Секретарь комиссии ________________________________________________________

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)