Приложение 3. Заявление на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд (для отдельных видов товаров мебельной и деревообрабатывающей промышленности) (Форма)

На бланке организации

или индивидуального предпринимателя

N ____ _____________

(исх. номер, дата)

____________________

(место заполнения)

_________________________________

(руководителю уполномоченной ТПП)

_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1

для целей осуществления закупок для обеспечения государственных

и муниципальных нужд (для отдельных видов товаров мебельной

и деревообрабатывающей промышленности)

Наименование участника закупок ____________________________________________

__________________________________________________________________________.

(почтовый адрес, местонахождение, телефон/факс, для физических лиц - ФИО,

место жительства, телефон/факс)

Регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц или

индивидуальных предпринимателей __________________________________________.

ИНН/КПП __________________________________________________________________.

Просим выдать сертификат о происхождении товара формы СТ-1 для целей

осуществления закупки для обеспечения государственных и муниципальных нужд

(при действии постановления Правительства РФ от 05.09.2017 N 1072),

проводимой в форме

___________________________________________________________________________

(конкурса/аукциона/запроса предложений и т.д., идентификационный код

(номер) закупки)

__________________________________________________________________________.

(наименование заказчика и уполномоченного органа)

Наименование товара и количество товара - объекта(ов) закупки _____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Код(ы) классификации товара - объекта(ов) закупки по ОК 034-2014 (КПЕС

2008) ____________, производимого ________________________________________.

(наименование производителя)

__________________________________________________________________________.

(сведения о Годовом акте экспертизы, если имеется)

Настоящим гарантируем достоверность сведений, указанных в настоящем

заявлении, и приложенных к нему документах.

Настоящим подтверждаем, что в случае, если

_____________________________________ будет определен в качестве поставщика

(наименование заявителя - участника

закупок)

объекта закупки, обязуемся письменно уведомить __________________________ о

(наименование

уполномоченной ТПП)

заключении такого контракта (договора) в течение пятнадцати календарных

дней с момента его заключения.

Контактное лицо: Ф.И.О. _________________, номер телефона ____________;

адрес электронной почты _____________________.

Корреспонденцию просим направлять по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ранее представленные в ________________________ документы: ____________

(наименование

уполномоченной ТПП)

___________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаем, что в ранее представленные документы изменения

и дополнения не вносились.

Дополнительная информация ___________________________________________.

К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи документов

на ______ страницах.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

_____________ ______________________________________ ________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество) (дата)