|
Акт N _________
результатов измерения весовых и габаритных параметров транспортного средства (о превышении либо о соответствии транспортного средства допустимым или разрешенным ограничениям по общей массе, нагрузке на группу осей (ось) и (или) габаритам)
|
|
Дата:
|
Время:
|
|
Номер проезда
|
Режим измерения:
|
|
1) информация о комплексе весогабаритного контроля на контролируемом участке:
|
|
наименование
|
дислокация
|
принадлежность
|
географические координаты
|
|
2) информация о контролируемом участке автомобильной дороги:
|
|
значение
|
номер контролируемой дороги
(идентификационный, учетный)
|
контроль участка (км+м)
|
контроль направления
|
максимальная допустимая масса, осевые нагрузки, габариты
(с указанием нормативного правового акта)
|
|
Особые условия движения
|
|
3) сведения о средствах измерения (далее - СИ)
|
|
тип СИ
|
марка и модель СИ
|
N госреестра СИ
|
год выпуска СИ
|
N свидетельства о поверке
|
срок действия до
|
погрешность измерения
|
|
4) информация о разрешительных документах
|
|
Наличие или отсутствие специального разрешения
|
Вид перевозки
|
|
N специального разрешения
|
дата выдачи
|
срок действия
|
кем выдано
|
владелец транспортного средства (далее - ТС) (наименование, адрес и телефон)
|
государственный регистрационный знак (далее - ГРЗ) (ТС/тягача, прицепа/полуприцепа), марка, модель
|
|
Разрешенный маршрут и направление движения
|
Количество разрешенных поездок в установленном направлении по разрешенному маршруту
|
Разрешенный вид сопровождения
|
Разрешенные характеристики груза
|
Разрешенная масса, осевые нагрузки (с указанием заявленных расстояний между осями и числа колес на осях), габариты
|
|
Установленные особые условия
|
|
5) характеристика нарушения
|
|
вид превышения
|
величина превышения (%)
|
величина превышения (тонн)
|
|
6) информация о ТС
|
|
тип ТС
|
марка ТС
|
модель ТС
|
ГРЗ
|
тип кузова
|
количество осей
|
количество осевых групп
|
|
7) информация о владельце (собственнике) ТС
|
|
Наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
Организационно-правовая форма владельца ТС
|
|
Адрес (место нахождения)
|
ИНН
|
|
Почтовый адрес
|
Контактный телефон
|
|
8) должностное лицо, ответственное за перевозку
|
|
Наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
Адрес и контактный телефон
|
|
9) грузоотправитель
|
|
Наименование
|
Адрес и контактный телефон
|
|
10) лицо, осуществлявшее погрузку груза в ТС
|
|
Наименование
|
Адрес и контактный телефон
|
|
11) информация о грузе, о маршруте движения и сумме возмещения вреда:
|
|
Характеристика груза
|
|
Маршрут движения и пройденное расстояние (км)
|
|
Размер нанесенного вреда (рублей)
|
|
Реквизиты для уплаты компенсации вреда
|