Главная
Документы
Приложение N 2. Заявление о перерасчете размера пенсии (Форма)

Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приказ Минтруда России от 19.01.2016 N 14н (ред. от 13.02.2018) "Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий...

Приложение N 2. Заявление о перерасчете размера пенсии (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по установлению страховых

пенсий, накопительной пенсии

и пенсий по государственному пенсионному

обеспечению, утвержденному приказом

Министерства труда и социальной защиты

Российской Федерации

от 19 января 2016 г. N 14н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтруда России от 04.10.2016 N 554н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

___________________________________________________________________________

номер телефона _________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате)

муж.

жен.

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна

или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)

ее представителя)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации ________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Прошу произвести перерасчет размера

___________________________________________________________________________

(вид пенсии)

по следующему основанию (сделать отметку (отметки) в соответствующем

квадрате (квадратах)):

увеличение величины индивидуального пенсионного коэффициента за периоды до 1 января 2015 года;

увеличение суммы коэффициентов, определяемых за каждый календарный год иных засчитываемых в страховой стаж периодов, указанных в части 12 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее - Федеральный закон "О страховых пенсиях"), имевших место после 1 января 2015 года до даты назначения страховой пенсии;

наличие (увеличение количества) нетрудоспособных членов семьи, находящихся на иждивении пенсионера;

приобретение необходимого календарного стажа работы в районах Крайнего Севера и (или) приравненных к ним местностях и страхового стажа;

переезд на новое место жительства в районы Крайнего Севера и приравненные к ним местности, в другие районы Крайнего Севера и приравненные к ним местности, в которых установлен более высокий районный коэффициент;

переезд на новое место жительства в районы с тяжелыми климатическими условиями, требующих дополнительных материальных и физиологических затрат проживающих там граждан, в которых установлен более высокий районный коэффициент;

приобретение необходимого календарного стажа работы в сельском хозяйстве, оставление работы и (или) иной деятельности, в период которой застрахованное лицо подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", и (или) переезд в сельскую местность на новое место жительства;

изменение категории нетрудоспособного члена семьи умершего кормильца;

изменение условий назначения социальной пенсии;

увеличение продолжительности стажа государственной гражданской службы после назначения пенсии за выслугу лет;

замещение должности федеральной государственной гражданской службы не менее 12 полных месяцев с более высоким должностным окладом;

увеличение продолжительности выслуги лет;

__________________________________________________________________________.

(иное)

4. В настоящее время (сделать отметку в соответствующем квадрате):

не работаю,

работаю;

б) на моем иждивении находятся _____________ нетрудоспособных членов семьи.

(указывается

количество, в случае

отсутствия делается

запись "нет")

5. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой

изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление их

выплаты, в том числе об изменении места жительства, не позднее следующего

рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5

статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального закона "О страховых

пенсиях", статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О

государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", части 1 - 5

статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О

накопительной пенсии");

б) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы

территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не

ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального

закона "О страховых пенсиях");

в) ___________________________________________________________________.

(иное)

6. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа

7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты ________________________________________________________________, (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
		на адрес электронной почты _____________________________________________________, (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
		на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи ________________________________. (абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с

положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина

(его представителя)

Расшифровка подписи

(инициалы, фамилия)

Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую) (Форма) Приложение N 3. Уведомление (Форма)