Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую) (Форма)
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению страховых
пенсий, накопительной пенсии
и пенсий по государственному пенсионному
обеспечению, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 19 января 2016 г. N 14н
(см. текст в предыдущей редакции)
См. данную форму в MS-Word.
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ (ПЕРЕВОДЕ С ОДНОЙ ПЕНСИИ НА ДРУГУЮ)
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого
счета _________________________,
принадлежность к
гражданству ________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства __________________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за
пределы Российской Федерации):
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________,
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона _________________________________________________,
|
назначить страховую пенсию по старости <1>; |
|
|
назначить страховую пенсию по инвалидности <2>; |
|
|
назначить страховую пенсию по случаю потери кормильца <3>; |
|
В составе накопительной пенсии средства пенсионных накоплений,
сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов, взносов
работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных
накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств)
материнского (семейного) капитала, направленных на формирование
накопительной пенсии, дохода от их инвестирования (сделать отметку в
соответствующем квадрате при наличии указанных средств):
|
назначить пенсию за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению; |
|
|
назначить пенсию по старости по государственному пенсионному обеспечению; |
|
|
назначить пенсию по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению; |
|
|
назначить пенсию по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению; |
|
|
назначить социальную пенсию детям, оба родителя которых неизвестны |
|
|
назначить пенсию, предусмотренную Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации"; |
|
|
назначить пенсию по старости, предусмотренную Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"; |
|
|
установить федеральную социальную доплату к пенсии (если общая сумма моего материального обеспечения не достигнет величины прожиточного минимума пенсионера в субъекте Российской Федерации); |
|
|
_____________________________________________________________________ (дополнительный выбор) |
|
сведения о детях (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией): |
|||||||||
|
фамилия, имя, отчество (при наличии) в соответствии со свидетельством о рождении |
|||||||||
|
проходил военную службу по призыву (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией) в период с _____________ по ___________________; |
|||||||||
|
проходил(а) военную службу, другую приравненную к ней службу, предусмотренную Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, Федеральной службе войск национальной гвардии Российской Федерации, и их семей" (за исключением военной службы по призыву) (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией) в периоды с ___________ по _________, с ____________ по __________; |
|||||||||
|
осуществлял(а) уход за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или за лицом, достигшим возраста 80 лет (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией) |
|||||||||
|
получателем пенсии в соответствии с законодательством иностранного государства: (делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):
________________________, (название государства)
|
|||||||||
|
получателем пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, Федеральной службе войск национальной гвардии Российской Федерации, и их семей":
(вид пенсии)
(орган, осуществлявший пенсионное обеспечение) (делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):
________________________, (орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)
|
|||||||||
|
получателем ежемесячного пожизненного содержания (ежемесячного возмещения) в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 г. N 3132-1 "О статусе судей в Российской Федерации":
(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):
|
|||||||||
|
в новый брак (делается отметка в случае обращения супруга умершего кормильца за страховой пенсией по случаю потери кормильца, вдовы военнослужащего, погибшего в период прохождения военной службы по призыву вследствие военной травмы, за пенсией по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению):
|
|||||||||
|
одновременно с постоянным местом жительства на территории Российской Федерации постоянное место жительства на территории иностранного государства (делается отметка в случае обращения за социальной пенсией):
|
|||||||||
|
согласен на перерасчет размера пенсии в сторону увеличения в связи с установлением I группы инвалидности, достижением возраста 80 лет при наступлении впоследствии указанных обстоятельств (делается отметка в случае обращения гражданина из числа космонавтов за пенсией за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению либо пенсией по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению); |
|||||||||
|
государственные должности Российской Федерации, на постоянной основе государственные должности субъектов Российской Федерации, на постоянной основе муниципальные должности, должности государственной гражданской службы Российской Федерации, должности муниципальной службы: (делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по старости, накопительной пенсией):
(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):
|
|||||||||
|
с принятием решения о назначении пенсии по имеющимся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации сведениям индивидуального (персонифицированного) учета без представления дополнительных документов о стаже и заработке (делается отметка в случае обращения за страховой пенсией, накопительной пенсией): |
|||||||||
|
для идентификации личности гражданина при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным, использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию посредством телефонной связи):
|
|||||||||
|
|
|
||||||||
|
____________________________________________________________, (указать ответ на секретный вопрос) |
|||||||||
|
(указать код, состоящий из букв и (или) цифр) |
|||||||||
сведений не имею;
вариант 2: секретный код а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда
Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой
изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление
выплаты пенсии, об изменении места жительства, не позднее следующего
рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5
статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013
г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее - Федеральный закон "О страховых
пенсиях"), статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О
государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" (далее -
Федеральный закон "О государственном пенсионном обеспечении в Российской
Федерации"), части 1 - 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013
г. N 424-ФЗ "О накопительной пенсии" (далее - Федеральный закон "О
накопительной пенсии");
б) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда
Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы
территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не
ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального
закона "О страховых пенсиях", статья 24 Федерального закона "О
государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", статья 14
Федерального закона "О накопительной пенсии");
в) о том, что размер взноса на софинансирование формирования пенсионных
накоплений лицам, имеющим право на страховую пенсию в соответствии со
статьей 8 Федерального закона "О страховых пенсиях" и обратившимся за
установлением страховой пенсии, накопительной пенсии либо иной пенсии в
соответствии с законодательством Российской Федерации, определяется исходя
из суммы дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию,
уплаченной застрахованным лицом за истекший календарный год, без ее
увеличения в четыре раза (пункт 2 статьи 13 Федерального закона от 30
апреля 2008 г. N 56-ФЗ "О дополнительных страховых взносах на накопительную
пенсию и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений");
г) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или)
выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу
обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств,
влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или
прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная
социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального
закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи");
д) о том, что при получении посредством телефонной связи имеющейся в
распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
информации, относящейся к моим персональным данным, необходимо сообщить
работнику территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего
личность, а также контрольную информацию, указанную мной в подпункте "п"
пункта 4 настоящего заявления;
е) __________________________________________________________________.
(иное)
8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с
положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.
--------------------------------
<1> Обращение за назначением страховой пенсии по старости является также обращением за установлением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии (кроме случаев назначения страховой пенсии по старости, за исключением фиксированной выплаты к страховой пенсии, предусмотренных пунктами 6 и 7 статьи 3 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации").
<2> Обращение за назначением страховой пенсии по инвалидности является также обращением за установлением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии.
<3> Обращение за назначением страховой пенсии по случаю потери кормильца является также обращением за установлением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии.
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей