Приложение N 1. Заявление о доставке пенсии (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ПЕНСИИ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета _____________________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства __________________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском и иностранном языках)

проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за

пределы Российской Федерации):

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________,

адрес электронной почты _________________________

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна

или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)

ее представителя)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации ________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________________

3. Прошу доставлять пенсию (иную выплату): пенсионеру;

представителю (сделать отметку в соответствующем квадрате)

по месту жительства, месту пребывания, месту фактического

проживания, месту нахождения организации (заполняется при подаче

заявления представителем - юридическим лицом)

(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

4. Я предупрежден(а), что с организацией, выбранной мной для доставки

пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21

Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях"

(далее - Федеральный закон "О страховых пенсиях"). До заключения указанного

договора с выбранной мной организацией прошу доставлять пенсию:

пенсионеру; представителю (сделать отметку в соответствующем

квадрате)

(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

5. Я предупрежден(а):

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой

изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и

размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение

(продление) их выплаты, а также об изменении места жительства не позднее

следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств

(часть 5 статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального закона "О

страховых пенсиях", статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г.

N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации"

(далее - Федеральный закон "О государственном пенсионном обеспечении в

Российской Федерации"), части 1 - 5 статьи 15 Федерального закона от 28

декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О накопительной пенсии";

б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или)

выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу

обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств,

влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или

прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная

социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального

закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи");

в) о необходимости в случае оформления доверенности на получение

пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления

в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа,

подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19

статьи 21 Федерального закона "О страховых пенсиях", статья 24 Федерального

закона "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации");

г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы

территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не

ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального

закона "О страховых пенсиях");

д) о необходимости в случае выбора опекуном (попечителем) доставки

пенсии путем зачисления ее на свой счет в кредитной организации указывать

номинальный счет;

е) о возможности доставки пенсии только через организацию, с которой

органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, заключен договор,

предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона "О страховых

пенсиях";

ж) о направлении выплатного дела в территориальный орган Пенсионного

фонда Российской Федерации в соответствии с адресом, выбранным мной для

доставки пенсии.

В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим

излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду

Российской Федерации ущерб.

С положениями, указанными в пункте 5 настоящего заявления,

ознакомлен(а).

6. Мною получены разъяснения положений, содержащихся в пунктах 5 - 5.2,

5.4 и 5.5 статьи 30.5 Федерального закона от 27 июня 2011 г. N 161-ФЗ "О

национальной платежной системе", предусматривающих использование

национальных платежных инструментов при осуществлении выплаты и доставки

пенсий и иных социальных выплат.