Приложение N 14. Заявление о выплате накопительной пенсии (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫПЛАТЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета ________________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ___________________________________

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица;

организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть):

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического

проживания __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения

организации __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________________________________

3. Прошу выплачивать накопительную пенсию в связи с прекращением

деятельности негосударственного пенсионного фонда _________________________

(наименование)

4. Прошу доставлять накопительную пенсию:

пенсионеру, представителю (сделать отметку в соответствующем квадрате)

5. Я предупрежден(а), что с организацией, выбранной мной для доставки

пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21

Федерального закона от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее -

Федеральный закон "О страховых пенсиях"). До заключения указанного договора

с выбранной мной организацией прошу доставлять пенсию:

пенсионеру, представителю (сделать отметку в соответствующем квадрате)

(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

6. Я предупрежден(а):

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение

(продление) выплаты накопительной пенсии, не позднее следующего рабочего

дня после наступления соответствующих обстоятельств (части 1 - 5 статьи 15

Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О накопительной

пенсии");

б) о доставке накопительной пенсии одновременно со страховой пенсией и

через организацию, доставляющую указанную пенсию, в случае получения

страховой пенсии в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях"

(часть 15 статьи 9 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О

накопительной пенсии");

в) о необходимости в случае оформления доверенности на получение

накопительной пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного

представления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской

Федерации документа, подтверждающего факт моей регистрации по месту

получения пенсии (часть 19 статьи 21 Федерального закона "О страховых

пенсиях");

г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы

территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не

ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального

закона "О страховых пенсиях");

д) о необходимости в случае выбора опекуном (попечителем) доставки

накопительной пенсии путем зачисления на свой счет в кредитной организации

указывать номинальный счет;

е) о возможности доставки накопительной пенсии только через

организацию, с которой органом, осуществляющим пенсионное обеспечение,

заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона

"О страховых пенсиях".

В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим

излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду

Российской Федерации ущерб.

7. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего

заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

__________________________________________________________________________.

(адрес электронной почты гражданина (представителя)

(нужное подчеркнуть)

8. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю, с положениями пункта 6 настоящего заявления ознакомлен(а).