Приложение N 1. Заявка (Рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Положению о системе

сертификации средств защиты информации,

утвержденному приказом ФСТЭК России

от 3 апреля 2018 г. N 55

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФСТЭК России от 19.09.2022 N 172)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

Федеральная служба по техническому и экспортному контролю

ЗАЯВКА

на _________________________________________________________________

(сертификацию средства защиты информации, продление срока действия сертификата соответствия)

Наименование средства защиты информации:
Назначение средства защиты информации:
		степень секретности защищаемой информации, категория объекта информатизации, тип и класс защищенности информационной (автоматизированной) системы
Заявитель:
Заявитель:		организационно-правовая форма и наименование
Адрес в пределах местонахождения заявителя:
Почтовый адрес заявителя:
Лицензии ФСТЭК России, имеющиеся у заявителя:
		номера и даты выдачи лицензий
Ф.И.О. руководителя заявителя:
Ф.И.О. лица, ответственного за сертификацию средства защиты информации:
Контактный телефон (телефоны) заявителя:
Адрес электронной почты заявителя (при наличии):
Разработчик (разработчики) средства защиты информации (при наличии разработчика средства защиты информации):
		наименование, адрес местонахождения
Лицензии ФСТЭК России, имеющиеся у разработчика (разработчиков) средства защиты информации:
		номера и даты выдачи лицензий
Сертификат соответствия процедур безопасной разработки программного обеспечения требованиям национальных стандартов в области защиты информации (при наличии)
		номера и дата выдачи сертификата соответствия
Правообладатель (правообладатели) средства защиты информации (при наличии правообладателя (правообладателей) средства защиты информации):
		наименование лица (лиц), обладающего (обладающих) исключительными правами на средство защиты информации, адрес его (их) местонахождения
Испытательная лаборатория:
		наименование, адрес в пределах местонахождения
Тип средства защиты информации:
		наименование типа (наименования типов) средства защиты информации
Требования по безопасности информации:
		наименования документов, на соответствие которым планируется проводить сертификацию средства защиты информации
Схема сертификации средства защиты информации:
Заявляемый срок действия сертификата соответствия
Место проведения сертификационных испытаний:
		адрес места (адреса мест) проведения сертификационных испытаний, наименование лица, на материально-технической базе которого планируется проводить сертификационные испытания средства защиты информации
Приложение		1. Документы, прилагаемые к заявке 2. Опись прилагаемых к заявке документов

Должность руководителя заявителя (лица, которое в силу закона или учредительных документов выступает от его имени)

М.П.

(при наличии)

подпись

инициалы, фамилия

"__" ____________ 20__ г.

Должность руководителя испытательной лаборатории

М.П.

(при наличии)

подпись

инициалы, фамилия

"__" _____________ 20__ г.

Прекращение действия сертификата соответствия Приложение N 2. Решение о проведении (Рекомендуемый образец)