I. Сведения о представляемом

___________________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество, занимаемая воинская должность,

___________________________________________________________________________

с какого времени, военно-учетная специальность, квалификационный класс,

___________________________________________________________________________

дата присвоения, чьим приказом, дата и номер приказа)

Квалификационный класс, предусмотренный по занимаемой воинской

должности, ________________________________________________________________

Представляется к присвоению _______________________________________________

Число, месяц, год рождения ________________________________________________

На военной службе с _______________________________________________________

В органах военной прокуратуры с ___________________________________________

Контракт заключен ___________________ на срок _____________________________

(число, месяц, год)

Образование: а) гражданское _______________________________________________

б) военное (военно-специальное) ______________________________

Участие в боевых действиях, ранения, контузии _____________________________

Дата и результаты последней аттестации ____________________________________

___________________________________________________________________________

Личный номер ______________________