ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ

Дата допущения нарушения

Какие нарушения допущены

Когда, какие меры приняты

Примечание

Снят(а) с учета в _________________________________ "__" __________ 20__ г.

(наименование территориального

органа МВД России)

Основание снятия с учета:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Начальник

_______________________________________ ___________ _______________________

(наименование территориального органа (подпись) (инициалы, фамилия)

МВД России)