Приложение N 3. Форма заявки

Приложение N 3

Форма заявки

Заявки принимаются только в напечатанном виде

ЗАЯВКА

От ____________________________________________________________________

(наименование команды)

На участие в __________________________________________________________

(наименование соревнований)

N	Фамилия, имя, отчество участника	Дата рождения	Спортивный разряд, звание	Весовая категория	Спортивная организация	Фамилия, имя, отчество тренера	Виза врача

Руководитель органа исполнительной

власти в области физической культуры

и спорта субъекта РФ <1> подпись Фамилия И.О.

Руководитель региональной

Федерации в субъекте РФ <2> подпись Фамилия И.О.

Представитель команды подпись Фамилия И.О.

Врач <3>

Допущено ____________________ чел. подпись Фамилия И.О.

--------------------------------

<1> Заверяется подписью руководителя и печатью органа исполнительной власти в области физической культуры и спорта субъекта РФ.

<2> Заверяется подписью и печатью руководителя региональной Федерации армрестлинга в субъекте РФ.

<3> Заверяется подписью главного врача и печатью врачебно-физкультурного диспансера или лечебного учреждения, имеющего соответствующую лицензию.