Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии на финансовый год и плановый период (Форма)

Приложение N 1

к приказу Минкультуры России

от 28.04.2018 N 628

См. данную форму в MS-Excel.

ФОРМА

Заявка

_____________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

на предоставление субсидии на 20__ финансовый год

и плановый период 20__ и 20__ годов

(тыс. рублей)

N п/п

Наименование мероприятия, целевого индикатора

ВСЕГО

в том числе:

Единица измерения целевого индикатора

Значение целевого индикатора

запрашиваемый объем субсидии

объем средств бюджета субъекта Российской Федерации

объем средств местных бюджетов

объем средств внебюджетных источников

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1.

Комплексное обустройство населенных пунктов, расположенных в сельской местности, объектами социальной, инженерной инфраструктуры и автомобильными дорогами:

-

-

1.1.

развитие сети учреждений культурно-досугового типа в сельской местности

-

-

ввод в действие учреждений культурно-досугового типа

-

-

-

-

-

место

ВСЕГО

-

-

Руководитель органа исполнительной _________ ____________

власти субъекта Российской Федерации (подпись) (расшифровка

подписи)

М.П. (при наличии)

Ответственный исполнитель:

_________________________ _________ ____________ _______________

(должность) (подпись) (расшифровка (контактный

подписи) телефон)

"__" ____________ 20__ г.