Приложение N 14. Заявление

Приложение N 14

к Правилам выделения

бюджетных ассигнований

из резервного фонда

Правительства Российской Федерации

по предупреждению и ликвидации

чрезвычайных ситуаций и последствий

стихийных бедствий

См. данную форму в MS-Word.

Главе местной администрации

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне, __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность)

единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого или

средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации

(террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического

акта правомерными действиями) на территории _______________________________

__________________________________________________________________________.

(субъект Российской Федерации)

"__" ______________ г. ____________ ____________________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)